Unngå komplikasjoner: kirurgi for iskemisk priapisme
Innledning
Iskemisk eller lavflytende priapisme er blant de vanligste og utfordrende urologiske nødsituasjoner. Behandling av iskemisk priapisme kan bli forvirrende hvis tilstanden ikke løser seg etter innledende behandlingsforsøk, og krever stadig mer invasive inngrep forbundet med økende risikonivåer. Målet med denne kommentaren er å kondensere en karriere av erfaring (TF Lue) i styringen av iskemisk priapisme til et kortfattet, praktisk klinisk verktøy for leseren, spesielt leger som gir akutt omsorgsdekning for urologipasienter. Vi vil beskrive vår nåværende algoritme for behandling av iskemisk priapisme i tillegg til å detaljere hvordan vi kom til disse anbefalingene. Vi vil også beskrive hvorfor vi mener at den presenterte tilnærmingen er den beste tilgjengelige tilnærmingen, og hvorfor vi har vendt oss bort fra alternative metoder.
Viktigst er vår tilnærming grunnlagt i tre grunnleggende mål:
- for å oppnå rask og fullstendig oppløsning ved bruk av minst mulig invasiv intervensjon;
- for å minimere risikoen for komplikasjoner fra både selve tilstanden og behandlingen av tilstanden;
- for å maksimere pasientresultatene.
Peer-reviewed, beste praksis retningslinjer for behandling av iskemisk priapisme eksisterer (1,2), men randomiserte kontrollerte studier vil sannsynligvis aldri bli oppnådd da priapisme er en nødstilfelle og periodisering ville være umulig. Retningslinjene Til American Urological Association (AUA), som først ble publisert i 2003 og validert i 2010, er basert på de beste tilgjengelige vitenskapelige og kliniske bevisene kombinert med ekspertuttalelser basert på erfaring (1). European Association Of Urology (EAU) retningslinjer, først publisert i 2014, er basert på systematisk litteraturgjennomgang for best tilgjengelig dokumentasjon (2). Disse dokumentene er informative og nyttige, men begge utelater en av hovedanbefalingene i dagens kommentar: periprocedural antikoagulasjon (Figur 1). Vi håper at denne anbefalingen vil bli sterkt vurdert for innlemmelse i neste iterasjon av retningslinjene.
Langvarig iskemisk priapisme produserer korporal hypoksi, acidose, og til slutt vev iskemi. Umiddelbar intervensjon er nødvendig for å forhindre nekrose og permanent svekkelse eller tap av erektil funksjon. Ofte fører pasientfaktorer, inkludert forlegenhet, usikkerhet eller forgiftning, til en forsinkelse i den første presentasjonen for behandling. Denne forsinkelsen kan bli forsterket av forsinkelser i akuttmottaket triage, vurdering, og spesialitet konsultasjon. Når diagnosen iskemisk priapisme er etablert, kan studier av orale midler som terbutalin eller pseudoefedrin, saltvanns vanning og aspirasjon og/eller gjentatte injeksjoner av alfa-adrenerge midler forsinke endelig behandling ytterligere. I tillegg kan iskemisk priapisme gjentas etter inngrep, som krever eskalerende inngrep eller overføring til en akademisk institusjon, for å sikre fullstendig oppløsning. Dette scenariet er usedvanlig frustrerende for urolog og potensielt ødeleggende for pasienten.
det er viktig å huske at alle aspekter av seksuell medisin er litigious. Urologen bør være forberedt på å ha en omfattende og realistisk diskusjon av prognosen og behandlingstilbud med pasienten og hans familie, med vitner til stede hvis mulig. Grundig dokumentasjon av både rådgivning diskusjon og prosedyrer som utføres må oppnås i alle tilfeller for å beskytte urolog hvis utfallet er dårlig.
Behandlingsalgoritme med Varighet
Ideelt sett, hvis rask oppløsning av iskemisk priapisme oppnås, vil pasientens utfall bli bedre. Vi mener at en behandlingsalgoritme med varighet er den mest forsiktige, fysiologiske og enkle tilnærmingen til denne presserende tilstanden (Figur 2) (3). Hvis en slik protokoll følges, kan urologen minimere risikoen for behandlingskomplikasjoner og maksimere pasientens utfall. De fleste tilfeller av iskemisk priapisme med mindre enn 24 timers varighet svarer godt til aspirasjon av gammelt blod (ikke mer enn 100 mL) fra corpora cavernosa og injeksjon av fortynnede alfa-adrenerge midler, med alfa-1 selektiv fenylefrin (i en dose på 250-500 µ hvert 3. -5. minutt i opptil 30 minutter) som det foretrukne middelet på grunn av mangel på beta-adrenerge hjerteeffekter. For pasienter med en varighet på mindre enn 48 timer kan de fleste behandles med en standard distal t-shuntprosedyre med pre – og postoperativ antikoagulasjon (Figur 1)som en kritisk komponent i intervensjonen (4). Hos pasienter med varighet over 48 timer er antikoagulasjon og t-shunt pluss intrakorporal tunneling (5,6) effektivt hos de aller fleste pasienter.
i noen tilfeller av refraktær priapisme kan det hende at pasienten må utføre gjentatte prosedyrer for å sikre fullstendig oppløsning. Før gjentatt intervensjon bør utføres tosidig farge ultralyd for å sikre at pasienten har priapisme og ikke post-iskemisk hyperemi, som ofte oppstår etter lengre perioder med iskemi og som kan etterligne ufullstendig oppløsning av priapisme. Hvis pasienten har post-iskemisk hyperemi, vil tosidig farge ultralyd avsløre høy strømning i korporale arterier. Hvis pasienten har tilbakevendende priapisme, vil det ikke være strøm i korporale arterier. Hvis ultralyd ikke er tilgjengelig, kan penis blodgass vurderes, men denne metoden er ikke pålitelig fordi selv med fullstendig venøs strømningsblokkering kan oksygenspenningen i corpus cavernosa ta 6-8 timer å redusere.
Ekstraordinære omstendigheter kan føre til en ekstremt forsinket pasientpresentasjon på fem eller flere dager. Hvis det ikke ble gjort forsøk i løpet av 5-dagers (eller lengre) intervall for å gjenopprette penile blodstrøm, er sjansen for penile vev overlevelse liten, og konservativ behandling med smertestillende medisiner er et alternativ. Anamnesen kan imidlertid være upålitelig eller unøyaktig, spesielt hos psykiatriske pasienter eller berusede pasienter, og det er en mulighet for at priapismen kan ha vært «ufullstendig», noe som muliggjør intermitterende arteriell strømning inn i korpusene. Selv etter en slik langvarig tidsperiode, bør et forsøk på nål aspirasjon og fenylefrin injeksjon gjøres dersom historien er tvilsom. Hvis iskemisk blod rushes raskt ut av korpusene og ereksjonen løses med 50% eller mer, Bør T-shunt plus tunneling med periprosedyre antikoagulasjon anbefales for å gi best mulig resultat. Hvis blodet renner sakte ut og penis forblir stiv til tross for aspirasjon og fenylefrininjeksjon, er det lite håp om at pasienten vil gjenvinne erektil funksjon. I dette scenariet blir smertebehandling målet med terapi, da erektilvevet ikke er levedyktig. De to behandlingsalternativene er smertebehandling alene eller T-shunt plus tunneling (med periprocedural antikoagulasjon) som kan fremskynde oppløsning av smerte. Hvis den angitte pasienthistorien er pålitelig og den stive priapismen vedvarer utover 5 dager, er smertebehandling alene det beste alternativet, da shunting kirurgi ikke vil endre pasientens utfall.
Grundig dokumentasjon av pre-prosedyrediskusjonen (forventede utfall, alternativer, risiko og fordeler) med skriftlig informert samtykke etterfulgt av detaljerte prosedyrefunn etter aspirasjon og injeksjon er avgjørende hos pasienter med langvarig iskemisk priapisme. Dokumentasjon er spesielt viktig hvis pasienten velger smertebehandling alene. Hvis pasienten ikke er i stand til å gi informert samtykke, er følgende algoritme for en pasient med en upålitelig historie den foretrukne behandlingsveien.
Medisinsk ledelse: aspirasjon og injeksjon av alfa-adrenerge midler
Aspirasjon eller passiv drenering av iskemisk blod etterfulgt av injeksjon med fortynnet alfa-adrenerge midler bør utføres selv om en sommerfuglnål på 21 gauge eller større settes inn i det laterale aspektet av corpora cavernosum (Figur 3). Det er ikke uvanlig for flere junioransatte å aspirere store mengder blod under aspirasjonsprosessen i håp om å oppnå forbedrede resultater. Det er viktig å minne studenter og beboere både om at aspirasjon av 100 mL blod er tilstrekkelig til å fjerne acidotisk blod og for å lette retur av oksygenert blod. Aspirasjon og injeksjon er vellykket for 90% av iskemisk priapisme tilfeller av mindre enn 24 timer varighet med fullstendig gjenoppretting av baseline erektil evne.
I Tillegg er det forsvarlig å sikre at pasienten har blitt grundig informert om detaljene i prosedyren og at skriftlig informert samtykke er innhentet ved injeksjon med alfa-adrenerge midler. Samtidig er det fornuftig å få godkjenning for shunting prosedyrer på samme innstilling i tilfelle at alfa-adrenerge midlet injeksjon ikke løser priapismen. Under injeksjonsprosedyren, sørg for at pasientens blodtrykk og hjertefrekvens overvåkes med telemetri for å undersøke for endringer, som hypertensjon, refleksbradykardi, takykardi eller arytmi, assosiert med intravaskulær injeksjon av alfa-adrenerge midler. Dette er spesielt viktig hos pasienter med alvorlig kardiovaskulær sykdom. Pasienter kan rapportere hodepine hvis medisinen når systemisk sirkulasjon.
hvis varigheten av priapisme episoden er over 48 timer, vev ødem fra fravær av intrakorporal sirkulasjon og manglende evne til den skadede cavernous glatt muskulatur til å reagere på medisinen gjøre intracavernous injeksjon av alfa-adrenerge midler fåfengt. Det er enighet om at de fleste utøvere vil likevel forsøke aspirasjon og vanning som dette er den minst invasiv intervensjon med lavest forbundet prosessrisiko. Men i virkeligheten forsinker forsøk på aspirasjon og vanning endelig behandling. Vår foretrukne innledende tilnærming etter 48 timers varighet er En T-shunt eller T-shunt med tunneling.
Kirurgiske teknikker
Skifteprosedyrer, beskrevet som distale (Figur 4), proksimale (Figur 5) eller venøse (Figur 6), kanal iskemisk blod fra corpus cavernosa til corpus spongiosum eller alternative venøse kanaler. Distale shunter tillater blodstrøm fra corpus cavernosa til glanspenis og inkluderer Vinterens (biopsi nål), Ebbehoj (#11 bladkniv), T-shunt (#10 bladkniv) og Al-Ghorab (excision av den distale spissen av corpus cavernosum gjennom snitt i glans). Proksimale shunter tillater blodstrømmen fra den proksimale corpora til spongiosum og inkluderer Quackels (perineal) og Sacher (penoscrotal) teknikker. Venøse shunter tillater blodstrøm fra korpusene til en vene og inkluderer Greyhack (saphenøs vene) og Barry (dorsal venen av penis). AUA retningslinjer (1) inkluderer beskrivelser Av Vinteren (7), Ebbehoj (8), Al-Ghorab, Quackels (9), Og Grahyack (10) shunts. EAU retningslinjer (2) omfatter disse shunting prosedyrer i tillegg Til T-shunt (11) Og Burnett tunneling teknikk (6).
T-shunt og korporal tunneling
Transgranulær T-shunt (Figur 7) Er den eneste kirurgiske skifteprosedyren i vår behandlingsalgoritme, da den er mest effektiv og effektiv metode, og den har de minste tilknyttede kirurgiske risikoene. Teknikken er lett lært som anatomi er kjent for alle urologer og akuttmottaket leger. Prosedyren kan utføres under lokalbedøvelse i en klinikk eller ER eller i operasjonen med sedasjon pluss lokalbedøvelse eller generell anestesi, avhengig av pasientens og kirurgens preferanse. Det er viktig å innhente skriftlig informert samtykke før utførelse av enhver prosedyre for priapisme med vekt på risikoen for erektil dysfunksjon( ED), endring i penile sensasjon, glanular hypoestesi, dårlig cosmesis av kirurgisk snitt, og risikoen for behov for gjentatte prosedyrer.
Beskrivelse Av t-shunt prosedyre og tunneling
når en shunt anses nødvendig, utføres en unilateral-T shunt i utgangspunktet i de fleste tilfeller. For å utføre prosedyren, blir de stive distale spissene av korpusene palpert gjennom slap glans. Lidokain 1% eller bupivakain 0.25% injiseres subkutant i glanspenis og omkretsen på bunnen av penis. En 10-blad skalpell er plassert vertikalt parallelt med penisens meatus, satt inn gjennom glans i den distale spissen av corpus cavernosum, og avansert inn i corpus inntil bladets nav er på hudnivå. Den skarpe kanten på bladet roteres deretter 90 grader sideveis og trekkes ut gjennom glans (12). Ved første snitt er det vanligvis en umiddelbar retur av rikelig mørkt blod. Det iskemiske blodet uttrykkes manuelt til retur av lyst rødt blod, noe som tyder på at strømmen av oksygenert blod har blitt gjenopprettet. Denne prosedyren bør føre til umiddelbar detumescence slik at den kontralaterale distale korporal spissen ikke lenger er håndgripelig. Dette skjer fordi korpusene er i kontinuitet, sluttet via ufullstendig midtlinjen septum. Deretter lukkes glansåret med løpende låsing absorberbar sutur, for eksempel 4-0 eller 5-0 krom tarm. Suturer bør plasseres overfladisk for å unngå okkludering av shunten med dypt plasserte suturer. Avbrutt suturer er ikke ideelt som glans har en rik blodtilførsel og blødning kan vedvare. Pasienten observeres i 15 minutter. Hvis priapisme oppstår igjen, bør t-shunt-prosedyren utføres på den kontralaterale siden.
på den annen side, hvis det mørke iskemiske blodet drenerer ut tregt og penis forblir delvis oppreist etter uttrykk for iskemisk blod (på grunn av alvorlig ødem i det intracavernøse vevet), bør bilateral transgranulær intrakorporal tunneling utføres gjennom glansinnsnittene (Figur 8). En 20-22 fransk (ca 7 mm) rett urethral dilator (kvinnelige lyder) bør avanseres sakte, parallelt med penisens lange akse, og vinklet litt lateralt for å minimere risikoen for urethral skade. Lyden skal avanseres gjennom det cavernøse vevet til bunnen av penisakselen. Denne prosedyren skaper en stor tunnel som tillater mer effektiv evakuering av gammelt blod samt passasje av arterielt blod til distal penis for å holde shunten åpen (13). Deretter uttrykkes iskemisk blod manuelt fra snittstedet (e) til lysrødt blod er sett. Til slutt er snittene lukket med overfladisk løpende låsing 4-0 eller 5-0 krom tarm.
etter 15 minutter skal pasienten revurderes for å sikre at priapismen er over. For episoder som varer lenger enn 48 timer, er det typisk å observere post-iskemisk hyperemi, en tilstand der penisakselen er fast fra lokalt ødem til tross for evakuering av fanget iskemisk blod fra korpusene. Hvis pasienten rapporterer oppløsning av konstant kjedelig verke i penis, og hvis penis er tilstrekkelig myk at skaftet innrykk 1-1, 5 cm når komprimert, shunt anses patent og ingen ytterligere prosedyrer er nødvendig. Når du er i tvil, bør en fargedupleks ultralyd (ikke intracavernøse blodgasser) utføres som beskrevet ovenfor. Tilstedeværelsen av strømning i den cavernøse arterien indikerer at shunten er åpen og tumescensen skyldes post-iskemisk hyperemi og vevsødem; ingen ytterligere inngrep er nødvendig. Hvis penis vender tilbake til en stiv tilstand uten strømning i den cavernøse arterien, bør tunnelprosedyren gjentas bilateralt gjennom de samme glanulære snittene (14). Ved hjelp av denne algoritmen har vi ikke hatt en forekomst der en «tradisjonell» proksimal shunting-prosedyre var nødvendig da korporal tunneling i hovedsak etablerer en proksimal shunt.
etter at prosedyren er fullført, lukkes glansinnsnittene som beskrevet ovenfor og belagt med antibiotisk salve i 5 dager. Ingen kompresjonsbandasje bør påføres, da disse bandasjene har en tendens til å bli gradvis strammere og kan føre til kompresjon av dorsalvenen og / eller corpus spongiosum, og okkluderer shunten. Disse dressingene kan også forårsake iskemi hvis de påføres for tett.
Komplikasjoner under og etter skifteprosedyrer
Distale shuntkomplikasjoner
etter opprettelse av en korporoglanulær (distal) shunt, forventes et større enn normalt volum av arteriell tilstrømning til corpora cavernosa. Denne reaktive post-iskemiske hyperemi, som kan vare i timer til dager, krever en stor kaliber shunt for å flytte det store volumet av tilstrømning. Hvis shunten er liten, vil det intracavernøse trykket stige og komprimere det omkringliggende vevet, hindre shunten og føre til tilbakevendende priapisme. En liten shunt, som skapt av en # 11 blad skalpell (Ebbehoj shunt) eller biopsi nål (Vinter shunt), kan lukke spontant på grunn av den lille kaliber. For opprettelse av T-shunt anbefales det at en # 10 bladkniv benyttes og roteres 90 grader sideveis når den trekkes tilbake for å maksimere shuntens størrelse. Videre, når blodet blir utsatt for kollagenet i den innsnevrede tunica albuginea, begynner koagulasjonskaskaden og shunten kan koagulere hvis pasienten ikke er på antikoagulasjonsbehandling før og etter shuntdannelse.
Svikt I En T-shunt opprettet ved hjelp av en # 10 blad kan være forårsaket av alvorlig lokal vev ødem hindrer flyt over shunt. Dette skjer sjeldnere siden vi begynte å behandle med platehemmere rutinemessig. I tilfeller av refraktær priapisme der initial #10 blad T-shunt med tunneling mislyktes, har gjentatt #10-blad T-shunt med tunneling vært vellykket etter at pasienten er antikoagulert.
en ekstra risiko forbundet Med al-Ghorab distale shunter er skade på dorsale nervegrener eller dorsale arterier under glanulær snitt. Dette kan føre til glans nummenhet eller nekrose, henholdsvis.
Proksimale shuntkomplikasjoner
Proksimale shunter drenerer blod fra proksimale corpus cavernosum til proksimale corpus spongiosum og urethral pære enten gjennom et perineal snitt (Quackles) eller et penoscrotal (Sacher) snitt. Disse shunts er unødvendig komplisert å preform, er tidkrevende, og bære økt prosedyrerisiko. Distal T-shunt med tunneling som beskrevet ovenfor har erstattet behovet for å utføre disse shunts helt. Anatomisk er svampen i penis urinrøret veldig tynn i forhold til svampen på nivået av bulbar urinrøret. Hvis en shunt er opprettet gjennom en penoscrotal snitt, er det tynne laget av spongiosal vev til stede utilstrekkelig for å tømme cavernosum og eskalerer risikoen for urethral skade. Cavernositt, kaverno-uretral-kutan fistel, fullstendig okklusjon av urinrøret og dyp kavernøs fibrose kan oppstå når en proksimal shunt utføres for distalt. Siden distal t-shunt med tunnelering er en enkel, svært effektiv teknikk, er det ikke behov for proksimale shunting prosedyrer.
Venøs shunt komplikasjoner
Opprettelse av en venøs shunt krever ekspert mikrokirurgiske ferdigheter. I tilfelle av saphenøsvenen shunt (Greyhack), er det nødvendig med et andre snitt for disseksjon av saphenøsvenen som øker peri-operativ og postoperativ sykelighet og øker risikoen for postoperative sårkomplikasjoner. Shuntens sti er også meandering og kan føre til dårlig utstrømning gjennom graftet. Det er også mulig at pasienten kan trenge saphenøsvenen i fremtiden for koronar arterie bypass grafting kirurgi.
den dorsale venen graft (Barry) er en mer direkte graft som ikke krever et andre snitt. Disse prosedyrene krever degloving av penis eller en penisaksel snitt og snitt i tunica albuginea av akselen som bærer risikoen for sårheling komplikasjoner og følelse tap, spesielt hvis pasienten har hatt tidligere penile kirurgi. På kort sikt er det også mulig at pasienten kan okkludere graftet med blodpropp, i så fall vil en annen prosedyre være nødvendig. På lang sikt er det mulig at pode kan forbli pasient i så fall en kirurgisk prosedyre for ligering av shunt ville være nødvendig for å hindre erektil dysfunksjon.
Postoperativ behandling
etter en skifteprosedyre skal pasienten fortsette antikoagulasjonsbehandlingen med både aspirin 81 mg og klopidogrel 75 mg oralt daglig i 5 dager. Dette vil sikre at kirurgisk opprettet shunt forblir patent tillater fortsatt sirkulasjon av blod fra corpus cavernosa til corpus spongiosum. Etter 5 dager har post-iskemisk hyperemi vanligvis løst, og det er forsiktig å stoppe behandlingen med antiplatelet midler slik at shunten lukkes omgående. Hvis shunten forblir patent utover ønsket tidsramme, er det mulig at shunten vil modnes til en fistel som forårsaker permanent ED. Denne situasjonen kan kreve kirurgisk inngrep for å lukke fistelen og gjenopprette erektilfunksjonen.
post-shunt hyperemi
i mange tilfeller av iskemisk priapisme som varer lenger enn 24 timer, fortsetter post-shunt semi-tumescence selv etter en vellykket shunting prosedyre. Dette er resultatet av reaktiv hyperemi som respons på den utvidede hypoksiske og acidotiske tilstanden. Denne tilstanden er vanligvis smertefri og kan fortsette hvis shunt forblir åpen. Når den hyperemiske tilstanden avtar, vil den normale minimale strømningstilstanden til den slapte penis ikke kunne holde shunten åpen, noe som fører til spontan lukning i de fleste tilfeller.
ED
I AUA-retningslinjene, basert på ekspertkonsensus, er frekvensen AV ED sitert som <25% for distale shunter og 50% for proksimale shunter (1). I vår erfaring Har T-shunt plus perioperativ antikoagulasjon vært svært vellykket i å reversere iskemisk priapisme og bevare erektil funksjon. Hvis priapismepisoden varer mindre enn 48 timer, er PERMANENT ED som følge av dette usannsynlig. Selv om episoden varte lenger enn 48 timer, hvis intervensjoner ble utført i løpet av denne tidsperioden for å midlertidig gjenopprette penisirkulasjonen (gjentatt aspirasjon/ vanning, shunt, etc.), bør «lengste varighet uten intervensjon» brukes til å estimere muligheten FOR ED for pasientrådgivning. Vi har flere pasienter som presenterte 5 til 11 dagers varighet av priapisme, men gjennomgikk gjentatt aspirasjon og injeksjon av adrenerg middel av lokale urologer. Erektil funksjon ble fullstendig gjenopprettet 2-3 måneder etter vellykket t-shunt pluss perioperativ antikoagulasjon da den sanne iskemiske perioden ble avbrutt av perioder med gjenopprettet penile flyt.
tidlig penile protese implantasjon
Tidlig formbar protese implantasjon med mulighet for senere plassering av en oppblåsbar protese er foreslått (15,16). Den hypotetiske fordelen med denne tilnærmingen er å unngå arrete, fibrotiske corpora på implantasjonstidspunktet, noe som kan føre til en høyere risiko for kirurgiske komplikasjoner, som proksimal perforasjon eller urethral skade på grunn av vanskeligheter med distal dilatasjon, i tillegg til tap av penilengde og omkrets. I vår kliniske erfaring med t-shunt + perioperativ antikoagulasjon er det ikke uvanlig for yngre pasienter å gjenopprette varierende grad av erektil funksjon selv om varigheten av iskemisk priapisme var lengre enn 48 timer. Disse pasientene kan trenge orale pde5-hemmere eller intracavernosal injeksjon med vasoaktive midler for å øke funksjonen. Alvorlig ELLER fullstendig ED etter en priapisme episode vil være tydelig i løpet av uker etter episoden, og beslutningen om enten oppblåsbare eller formbare penile protese plassering kan gjøres på den tiden uten betydelig penile fibrose eller tap av penile lengde og omkrets.
i tilfeller av refraktær priapisme hvor primærforsøk på skifting har mislyktes, er det mulig at plassering av en formbar protese kan føre til distal erosjon av enheten avhengig av størrelsen på tunikafeilen. Dette ville være en katastrofe for både pasienten og urologen.
Sammendrag
etter en varighet – og fysiologibasert algoritme forenkler behandlingen av denne forvirrende tilstanden og maksimerer resultatene for pasienter. Vi håper at den nåværende diskusjonen av vår behandlingsalgoritme og feilene vi har opplevd, vil gi urologer tillit til behandling av iskemisk priapisme.
Bekreftelser
Ingen.
Fotnote
Interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.
Write a Reply or Comment