hipertensiune pulmonară perioperatorie

abordarea problemei

deși PH-ul este definit în termeni de presiuni pulmonare crescute, este important să recunoaștem că presiunea ridicată, în sine, este probabil mult mai puțin dăunătoare direct pacienților decât este afectarea rezultată a capacității inimii drepte de a pompa sânge prin circulația pulmonară. Managementul perioperator vigilent al pacienților cu PH este esențial pentru menținerea lor în siguranță și necesită o înțelegere nu numai a fiziopatologiei PH-ului, ci și a efectelor agenților anestezici și a ventilației cu presiune pozitivă (PPV).

ventilație și considerații metabolice

pacienții cu PH sunt deosebit de sensibili la efectele anesteziei generale și PPV. Este bine cunoscut faptul că PPV crește presiunea intrathoracică, reducând astfel revenirea venoasă și scăzând preîncărcarea RV. Acest efect poate fi observat și prin adăugarea unei presiuni excesive pozitive de expirație finală (PEEP).

cu toate acestea, creșterea presiunii intrathoracice crește, de asemenea, presiunea transmurală a arterei pulmonare, crescând astfel presiunea transmurală sistolică RV, stresul peretelui RV și postîncărcarea RV. Acest efect dublu (adică reducerea preîncărcării și creșterea postîncărcării) poate duce la o reducere drastică a capacității RV de a pompa sânge prin circulația pulmonară. PVR este cel mai scăzut la capacitatea reziduală funcțională, cu volume mai mici rezultând atelectază și hipoxie și volume mai mari rezultând compresia vaselor alveolare.

pe de altă parte, este de asemenea important să se evite suprasaturarea și crearea hipoxiei și hipercarbiei în timpul ventilației spontane, oricare dintre acestea putând ridica PVR peste valoarea inițială a pacientului. Durerea și acidoza pot duce la creșteri acute ale presiunilor pulmonare, în special la un pacient în travaliu activ sau la un pacient septic cu o acidoză severă. Trebuie făcut tot posibilul pentru a minimiza acești factori exacerbatori. Recunoașterea și tratarea supraîncărcării volumului este vitală; provocările fluide nemonitorizate pot fi dezastruoase. În plus, anumite medicamente și agenți (de exemplu, N2O) pot vasoconstricta circulația pulmonară și trebuie evitate.

perfuzie și cererea de oxigen

pacienții cu PH trăiesc cu un deficit relativ de oxigen, nu numai din cauza cererii crescute de la un ventricul hipertrofic, ci și din cauza scăderii furnizării de oxigen care rezultă din producția compromisă. Ca un LV hipertrofic, un RV hipertrofic este deosebit de sensibil la scăderea perfuziei. În mod normal, RV este perfuzat atât în sistol, cât și în diastol, dar într—o inimă hipertrofică care se confruntă cu supraîncărcare sub presiune, gradientul de presiune mai mic dintre rădăcina aortică și RV permite perfuzia numai atunci când presiunea din interiorul RV este scăzută-în mod specific, în timpul diastolului. Aceasta produce o situație de perfuzie similară cu cea din LV.

când presiunea de perfuzie este scăzută, se poate dezvolta rapid o buclă de feedback pozitiv, prin care perfuzia redusă duce la scăderea funcției și a debitului cardiac, reducând în continuare presiunea de perfuzie la RV. În consecință, optimizarea presiunii de perfuzie și limitarea cererii de oxigen miocardic sunt principii cheie ale anesteziei pentru acești pacienți.

un RV defect, dilatat, are ca rezultat, de asemenea, un inel tricuspid dilatat, provocând regurgitare valvulară. Acest lucru duce în cele din urmă la compromiterea în continuare a fluxului înainte. Hipoperfuzia rinichilor duce la scăderea cantității de urină; cu toate acestea, are ca rezultat și creșterea activității renină-angiotensină, retenție de sodiu și apă și eliberarea vasopresinei, agravând astfel starea volumului și afectând eficiența contractilă.

interdependența ventriculară

fibrele miocardice superficiale înconjoară atât LV, cât și RV, iar cele două camere împărtășesc un pericard împreună cu un perete septal. În consecință, modificările care afectează un ventricul afectează în cele din urmă și celălalt. Având în vedere importanța acestei interdependențe ventriculare față de funcția RV, trebuie depuse toate eforturile pentru a evita scăderea postîncărcării SVR și LV.

într-o inimă normală, RV se contractă circumferențial pe peretele septal, ducând la o contracție eficientă și o bună funcție sistolică. Cu toate acestea, atunci când PAP este ridicat și RV este supraîncărcat, peretele septal se deplasează în LV, afectând atât eficiența sistolică a RV, cât și funcția diastolică a LV. Acesta este unul dintre motivele pentru care menținerea ritmului sinusal este esențială pentru umplerea LV. Din fericire, dacă încărcarea ulterioară a LV este crescută, presiunea diastolică finală a LV (LVEDP) crește, iar această presiune împinge peretele septal înapoi la linia mediană, permițând o contracție eficientă a RV. Fenilefrina sau alți agenți predominant alfa-agoniști (de exemplu, norepinefrina) pot fi administrați pentru a ajuta la realizarea acestui lucru.

recomandări pentru efectuarea anesteziei

anestezie regională vs generală

literatura de specialitate nu a clarificat încă dacă anestezia regională sau generală este preferabilă la pacienții cu PH. Un mic studiu limitat a arătat o tendință nesemnificativă spre creșterea complicațiilor perioperatorii pentru cei supuși anesteziei generale. Având în vedere efectele cunoscute ale anesteziei generale și PPV, se poate face o recomandare de a se apleca spre utilizarea tehnicilor regionale sau neuraxiale, dacă este posibil. Beneficiul care trebuie obținut poate fi rezultatul blocării creșterii tonusului simpatic, care împiedică orice creștere rezultată a PVR.

anestezia Neuraxială trebuie utilizată cu precauție, deoarece are potențialul de a provoca hipotensiune sistemică profundă, scăderea perfuziei cardiace și colapsul hemodinamic ulterior. În consecință, anestezia epidurală, fiind ușor titrabilă și având un debut treptat, prezintă un risc mai mic decât un bloc subarahnoid cu o singură lovitură. De asemenea, se recomandă ca sedarea moderată sau profundă să nu fie utilizată concomitent cu aceste tehnici; hipoxia și hipercarbia din hipoventilație pot crește drastic PVR și pot declanșa o criză hipertensivă pulmonară.

tehnicile regionale sau neuraxiale bazate pe cateter au avantajul de a reduce tonusul simpatic printr-un control excelent al durerii care se extinde în perioada postoperatorie, fără depresia respiratorie care poate apărea cu opiacee. Terapia anticoagulantă, pe care acești pacienți o pot primi, este uneori factorul de interzicere și trebuie luată în considerare în alegerea.

anestezia generală are avantajul de a permite controlul căilor respiratorii ale pacientului, oxigenarea și nivelurile de dioxid de carbon; cu toate acestea, furnizorul trebuie să fie pregătit și vigilent și trebuie să utilizeze terapia farmacologică adecvată pentru a minimiza PVR.

evaluarea preoperatorie

trebuie efectuată o evaluare preoperatorie aprofundată pentru a evalua severitatea procesului bolii, acordând o atenție deosebită stării funcționale, condițiilor comorbide și procedurii propuse. Abordarea îngrijirii perioperatorii a pacienților cu PH este adesea una multidisciplinară care include contribuții de la experți în PH, chirurgi, intensivi, farmaciști și personal medical. O evaluare atentă a nevoii de intervenție chirurgicală, cu accent pe raportul risc-beneficiu la fiecare pacient în parte, este sarcina dificilă care revine acestui grup de îngrijitori.

un istoric detaliat și o examinare fizică amănunțită ar trebui completate de o revizuire a investigațiilor vitale—și anume ECG, radiografie toracică, teste ale funcției pulmonare, peptidă natriuretică cerebrală (BNP) sau alți markeri ai insuficienței cardiace, evaluare funcțională sau testare de stres, ecocardiografie și cateterism cardiac drept. Dispneea și oboseala sunt simptome nespecifice, dar angina și sincopa sunt indicatori amenințători ai bolii avansate. Evaluarea multimodală a stării volumului poate fi vitală în optimizarea preîncărcării RV.

ecocardiografia (ecocardiografia TEE sau transtoracică) poate oferi o estimare a presiunilor arterei pulmonare și a funcției inimii drepte. Oferă o perspectivă asupra rezervei funcționale a RV, a gradului său de compensare și a nevoii anticipate de suport vasodilatator inotrop sau pulmonar. Parametrii funcționali RV, cum ar fi TAPSE și schimbarea zonei fracționare RV, pot fi extrem de utile în acest scop.

de obicei, o cateterizare a inimii drepte se efectuează la pacienții cu pH sever care sunt supuși unei intervenții chirurgicale elective; acesta este standardul de aur pentru caracterizarea severității bolii. Un mPAP de 25-40 mm Hg semnifică o boală ușoară, un mPAP de 40-55 mm Hg semnifică o boală moderată, iar un mPAP mai mare de 55 mm Hg semnifică o boală severă.

evaluarea presiunilor intracardiace este, de asemenea, esențială pentru caracterizarea efectelor supraîncărcării presiunii asupra inimii drepte și pentru a determina dacă un pacient se apropie de limitele compensației. De obicei, RAP normal este mai mic de 5 mm Hg, presiunea sistolică RV este mai mică de 25 mm Hg, iar presiunea diastolică RV este mai mică de 5 mm Hg. O combinație de RAP mare cu debit cardiac redus este mai îngrijorătoare decât ar fi o creștere pură a PAP, deoarece indică o defecțiune a pompei din partea dreaptă.

Vasoreactivitatea ca răspuns la un blocant al canalelor de calciu poate identifica pacienții care vor beneficia de vasodilatația pulmonară intraoperatorie, care se realizează în mod obișnuit prin administrarea iNO. O cateterizare a inimii stângi poate fi efectuată dacă există îngrijorări cu privire la posibila CAD severă, boala valvulară din partea stângă sau inexactitatea în măsurarea PAWP.

monitorizare

una dintre considerațiile centrale în anestezie pentru această populație de pacienți este monitorizarea adecvată. Pacienții care au o boală severă sau o imagine clinică decompensată nu pot fi tratați eficient dacă problema în curs de dezvoltare nu este recunoscută. În acest scop, monitoarele standard recomandate de ASA sunt o condiție prealabilă.

monitorizarea în timp real a presiunii arteriale este esențială pentru menținerea unei presiuni adecvate de perfuzie la RV. La orice pacient cu PH moderat sau sever, monitorizarea arterială invazivă este, în general, justificată pentru toate procedurile, cu excepția celor mai scurte. În plus față de detectarea rapidă a deteriorării hemodinamice, o astfel de monitorizare permite analiza valorilor gazelor arteriale din sânge pentru a facilita normocarbia și oxigenarea adecvată. Analiza conturului pulsului poate adăuga informații valoroase privind capacitatea de reacție a volumului și debitul cardiac.

un cateter venos central poate facilita măsurarea CVP, optimizarea stării fluidului și administrarea de medicamente vasoactive (dacă este necesar). Plasarea unui cateter al arterei pulmonare, deși invazivă și de valoare discutabilă, poate fi utilă pentru titrarea terapiei pentru a reduce Papanicolau. Autorii susțin plasarea unui cateter venos central în cazurile în care fie severitatea PH-ului, fie riscul chirurgical este mai mare decât moderat.

TEE intraoperator poate fi un ajutor util pentru evaluarea funcției sistolice RV în timp real și evaluarea eficacității terapiei inotrope. În prezent, însă, nu există indicații specifice pentru ecocardiografia intraoperatorie în acest cadru și nici nu există orientări clare cu privire la modul în care ar trebui să se desfășoare. Introducerea unei sonde trebuie făcută cu atenție și numai după ce beneficiul este cântărit împotriva riscului.

terapia farmacologică

agenții farmacologici utilizați perioperator pentru tratarea PH-ului includ vasodilatatoare, inodilatatoare, inotrope și vasopresoare (vezi Tabelul 1 de mai jos).

Tabelul 1. Terapia farmacologică perioperatorie pentru hipertensiunea pulmonară (tabel deschis într-o fereastră nouă)

intraoperator, obiectivele hemodinamice sunt de a minimiza PVR menținând în același timp funcția sistolică RV eficientă și o hartă normală până la înaltă, astfel încât să se mențină perfuzia la organele finale.

în consecință, agentul inotrop de alegere este de obicei dobutamina, care, la doze mai mici de 5 hectog/kg/min, este cunoscută pentru creșterea contractilității și scăderea PVR. Milrinona, un inhibitor al fosfodiesterazei (PDE)-3, are efecte similare asupra INOTROPIEI și PVR și poate acționa sinergic cu dobutamina; cu toate acestea, este asociat cu tahifilaxia și se administrează de obicei numai pentru perioade scurte. La doze mai mari (de exemplu, >10 hectog/kg/min pentru dobutamină), consumul crescut de oxigen legat de ritmul cardiac compensează, în general, beneficiile creșterii debitului cardiac.

Levosimendan este un nou sensibilizator de calciu care, până în prezent, a fost utilizat doar experimental în Statele Unite. Aceasta determină o creștere a contractilității și o reducere a PVR fără o creștere semnificativă a consumului de oxigen. Levosimendan nu este disponibil în prezent pentru utilizare clinică în Statele Unite, dar a demonstrat promisiunea de a reduce mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă în comparație cu dobutamina.

agoniștii Alfa, cum ar fi fenilefrina și vasopresina, sunt esențiali pentru creșterea SVR și creșterea presiunii de perfuzie la RV. Dozele mici de vasopresină pot provoca, de asemenea, un grad de vasodilatație pulmonară, care poate fi benefică în acest cadru.

vasodilatatoarele pulmonare îmbunătățesc fluxul înainte prin reducerea postîncărcării și manipularea vasoconstricției hipoxice. Acestea ar trebui încercate după ce perfuzia RV și debitul cardiac au fost optimizate. Doar o mică minoritate de pacienți cu PH va răspunde la blocanții canalelor de calciu cu vasodilatație, iar acești agenți pot provoca hipotensiune sistemică care duce la compromis hemodinamic. Deși pacienții care iau blocante ale canalelor de calciu trebuie să continue să facă acest lucru perioperator, acești agenți nu sunt utilizați în general intraoperator pentru reducerea acută a PVR.

inhibitorii PDE-5, dintre care sildenafilul este prototipul, s-au dovedit a reduce PVR, a îmbunătăți disfuncția diastolică LV și a spori calitatea vieții la pacienții cu PH. aceste medicamente sunt printre puținele cu beneficii dovedite în pH-ul OMS de tip II, deși, ca și în cazul blocantelor canalelor de calciu, utilizarea intraoperatorie a acestei clase de medicamente este minimă.

medicamentele administrate pe cale inhalatorie, cum ar fi iloprost (cunoscut și sub numele de prostaciclină) și iNO, au avantajul îmbunătățirii nepotrivirii ventilației/perfuziei (V/Q) prin provocarea vasodilatației numai în zonele bine ventilate ale plămânului. Deoarece au un timp de înjumătățire scurt și, prin urmare, sunt ușor de titrat, sunt deosebit de utile în sala de operație (sau). Iloprost este disponibil și sub formă intravenoasă (IV) (în afara Statelor Unite), deși poate provoca hipotensiune sistemică și inhibarea agregării plachetare. Rebound PH este o posibilitate cu întreruperea bruscă a iNO; prin urmare, se recomandă retragerea treptată.

excepția de la terapia standard este CTEPH, care s-a dovedit a fi minim receptiv la mediatorii externi ai vasodilatației pulmonare. În această situație, furnizorii trebuie să fie deosebit de vigilenți pentru a evita perturbațiile care ar crește tonusul vascular pulmonar, inclusiv hipoxia, hipercarbia, acidoza și durerea. Mai mult, dobutamina, milrinona și iNO par să aibă un efect minim asupra PVR și, prin urmare, este preferința autorilor de a utiliza dopamina sau epinefrina pentru suport inotrop. Acest lucru evită compromiterea MAP și a presiunii de perfuzie cardiacă (în special la RV).

Managementul postoperator

deși modificările acute ale hemodinamicii sunt mai puțin probabile în perioada postoperatorie, schimbările de volum imprevizibile și multe medicamente utilizate în mod obișnuit pot agrava PH-ul pacientului și pot precipita eșecul RV. Ca întotdeauna, este important să se evite hipoxia, hipercarbia, acidoza și durerea, toate acestea putând duce la strângerea vasculaturii pulmonare și la creșterea presiunilor arterei pulmonare.

în consecință, este esențial ca pacienții extubați să poată ventila spontan într-un mod eficient, fără obstrucție sau îngrijorare pentru compromisul respirator. În special cu un caz lung (>12 ore) sau la un pacient cu apnee obstructivă de somn, există riscul de suprasolicitare, iar intubația continuă trebuie luată în considerare cu atenție până când pacientul este complet alert și capabil de ventilație adecvată.

Tratamentul durerii în unitatea de îngrijire postanestezie (PACU) implică de obicei opioide. La un pacient cu PH, preocuparea este scăderea unității respiratorii ca răspuns la hipercarbie și episoade minore de hipoxie din hipoventilație. Pentru a evita exacerbarea PH-ului, poate fi utilizat controlul durerii nonopioide (de exemplu, acetaminofen, ketorolac, injecție de anestezic local, blocuri regionale sau anestezie epidurală). Dacă utilizarea opioidelor este inevitabilă și este posibil un compromis respirator, se poate lua în considerare continuarea intubației endotraheale și ventilația mecanică în unitatea de terapie intensivă (UTI) până când ameliorarea durerii chirurgicale acute permite administrarea de doze reduse de narcotice.

pe de o parte, schimbările de lichid pot duce la scăderea preîncărcării și a fluxului afectat prin circulația pulmonară; pe de altă parte, ele pot duce, de asemenea, la creșteri semnificative ale volumului intravascular. Pacienții cu echilibru lichid pozitiv trebuie monitorizați cu atenție și, dacă există îngrijorarea că volumul intravascular crescut poate duce la exacerbarea acută a disfuncției cardiace drepte, aceștia trebuie să rămână intubați și să sufere diureză adecvată. În plus, orice inotrop sau vasodilatator administrat intraoperator trebuie fie continuat în setarea postoperatorie, dacă este necesar, fie conic cu atenție.