Puestow Prosedyre

roux-en-y lateral pancreaticojejunostomy (Puestow prosedyre)

Eksponering For Puestow prosedyren er vanligvis gjennom midtlinjen laparotomi. Peritonealforingen sideveis ved siden av den andre delen av tolvfingertarmen er innsnevret, sammen med leverbøyningen i høyre kolon. Kocher manøver mobiliserer hodet av bukspyttkjertelen ved å utvikle retroperitonealplanet langs de laterale og bakre grenser av tolvfingertarmen med elektrocautery og stump disseksjon. Den tredje delen av tolvfingertarmen frigjøres fra basen av den tverrgående mesokolonen. Tilgang til lesser sac er oppnådd gjennom gastrocolic omentum. Den gastroduodenale arterien (gda) er identifisert ved sin opprinnelse ved den vanlige hepatiske arterien og kan sutur ligeres for å forhindre blødning fra den overlegne pankreatikoduodenale arkaden mens du tetter den dorsale bukspyttkjertelen gjennom fibrosed bukspyttkjertelhodet.

den fremre delen av bukspyttkjertelen undersøkes for å bekrefte fravær av dominerende masselesjoner som er mistenkelige for malign transformasjon, ved bruk av biopsi og vurdering av frossen seksjon etter behov. En utvidet hovedkanal kan ofte identifiseres ved palpasjon gjennom den fremre overflaten av bukspyttkjertelen, hvor den lett kan bekreftes ved en finnålsaspirasjon. Intraoperativ ultralyd kan også brukes til å lokalisere den utvidede hovedpankreatisk kanal. Electrocautery brukes da til å inkludere hovedpankreatisk kanal i lengderetningen. Ductotomy bør strekke medialt til bukspyttkjertelen hodet der gda / superior pancreaticoduodenal arterien krysser bukspyttkjertelen, og lateralt så nær slutten av halen som mulig for å sikre at hele kanalen er unroofed.

for å konstruere en roux jejunal kanal, er jejunum delt med en lineær stabil ca 15-30 cm Fra ligament Av Treitz på en praktisk mesojejunal arkade. Den distale stift linjen er invertert og oversewn. Et minimum av 50 cm nedstrøms fra delt jejunum, intestinal kontinuitet er etablert med en side-til-side jejunojejunostomi ved hjelp av enten en håndsydd eller stiftet teknikk. Den Roux lem føres gjennom tverrgående mesocolon typisk til venstre for de midtre kolikk fartøy. Lemmen bør tillate minst 40 cm av nedlagt tarmlengde mellom pankreasanastomosen og jejunojejunostomi for å forhindre tilbakeløp av enterisk innhold til bukspyttkjertelen. En lateral jejunostomi blir deretter opprettet langs den antimesenteriske grensen og forsiktig utvidet for å matche lengden av bukspyttkjertelen ductotomy. Anastomosen mellom jejunostomi og bukspyttkjertel sutureres med en løpende absorberbar sutur med fulltykkelsesbitt gjennom jejunum og delvis tykkelsesbitt gjennom bukspyttkjertelkapselen og fibrotisk bukspyttkjertel, som strekker seg til epitelet i bukspyttkjertelen som mulig. Ytterligere suturer er plassert for å forhindre vinkling av anastomosen eller herniation gjennom mesocolon.

Laparoskopisk lateral pankreatikojejunostomi ble først beskrevet på slutten av 1990-tallet.68 Mer nylig har robotassistert pankreatikojejunostomi blitt utført. En prospektiv studie som sammenlignet 7 robot lateral pancreaticojejunostomi til 19 åpne tilfeller viste at robot tilfeller og sammenlignbar sykelighet og redusert median sykehusopphold med 2 dager.69 Til dags dato er det Ingen randomiserte studier som sammenligner open med robotic lateral pancreaticojejunostomy, og det er ingen klare kriterier for hvilke pasienter som passer best for denne teknikken.

Lateral pankreatikojejunostomi er generelt vellykket hos passende utvalgte pasienter med dilatert hovedpankreatisk kanal og mangel på betennelsesmasse i bukspyttkjertelen. I de fleste serier har opptil 90% av pasientene umiddelbar smertelindring etter utvinning fra operasjonen, og ca 60%-80% har langvarig smertelindring.70, 71 hovedårsaken til manglende oppnåelse av langvarig smertelindring skyldes ofte ufullstendig behandlet sykdom i bukspyttkjertelen, men virkningen av patologisk nociceptiv neural remodeling på grunn av kronisk betennelse og langvarig opioidavhengighet er sannsynligvis underappreciated. Det er ukjent om det er nødvendig å fullstendig adressere bukspyttkjertelen. Steiner påvirket i hodet av bukspyttkjertelen kan løses ved intraoperativ elektrohydraulisk litotripsy og ductoscopy ved hjelp av en fleksibel koledokoskop ned bukspyttkjertelen kanalen over ampulla.66 Omfattende kalsifiske endringer i bukspyttkjertelen kan være en indikasjon for å velge en kombinasjon drenering-reseksjon prosedyre, som beskrevet nedenfor.