perioperatieve pulmonale hypertensie

aanpak van het probleem

hoewel de PH wordt gedefinieerd in termen van verhoogde pulmonale druk, is het belangrijk te erkennen dat de verhoogde druk op zichzelf waarschijnlijk veel minder direct schadelijk is voor patiënten dan de resulterende aantasting van het vermogen van het rechterhart om bloed door de pulmonale circulatie te pompen. Waakzaam perioperatief beheer van patiënten met PH is essentieel voor het veilig houden van hen en vereist een begrip van niet alleen de pathofysiologie van PH, maar ook van de effecten van anesthetica en positieve druk ventilatie (PPV).

ventilatie en metabole overwegingen

patiënten met PH zijn buitengewoon gevoelig voor de effecten van zowel algemene anesthesie als PPV. Het is algemeen bekend dat PPV de intrathoracale druk verhoogt, waardoor de veneuze return en de RV preload worden verminderd. Dit effect kan ook worden gezien met de toevoeging van overmatige positieve einduitademingsdruk (PEEP).

echter, verhogingen van intrathoracale druk verhogen ook pulmonale arteriële transmurale druk, waardoor RV systolische transmurale druk, RV wandspanning, en RV afterload. Dit dubbele effect (dat wil zeggen, het verminderen van preload en het verhogen van afterload) kan leiden tot een drastische vermindering van het vermogen van de RV om bloed te pompen door de pulmonale circulatie. PVR is het laagst bij functionele restcapaciteit, met lagere volumes resulterend in atelectase en hypoxie en hogere volumes resulterend in compressie van alveolaire vaten.

aan de andere kant, is het ook belangrijk om te voorkomen dat oversedating en het creëren van hypoxie en hypercarbia tijdens spontane beademing, die beide kunnen verhogen PVR boven de basislijn van de patiënt. Pijn en acidose kan ook leiden tot acute verhogingen van de pulmonale druk, met name bij een patiënt in actieve bevalling of een septische patiënt met een ernstige acidose. Al het mogelijke moet worden gedaan om deze verergerende factoren tot een minimum te beperken. Het herkennen en behandelen van volumeoverbelasting is van vitaal belang; ongecontroleerde vloeistofuitdagingen kunnen rampzalig zijn. Bovendien kunnen bepaalde medicijnen en middelen (bijvoorbeeld N2O) de pulmonale circulatie vasoconstricteren en moeten worden vermeden.

perfusie en zuurstofverbruik

patiënten met PH leven met een relatief zuurstoftekort, niet alleen als gevolg van een verhoogde vraag van een hypertrofische ventrikel, maar ook als gevolg van verminderde zuurstofafgifte als gevolg van gecompromitteerde output. Net als een hypertrofische LV is een hypertrofische RV bijzonder gevoelig voor verminderde perfusie. Normaal gesproken wordt de RV perfused in zowel systole als diastole, maar in een hypertrofisch hart ervaren druk overbelasting, de kleinere drukgradiënt tussen de aortawortel en de RV maakt perfusie alleen wanneer de druk in de RV laag is—specifiek, tijdens diastole. Dit levert een perfusie situatie op die vergelijkbaar is met die in de LV.

wanneer de perfusiedruk laag is, kan zich snel een positieve feedbacklus ontwikkelen waarbij de verminderde perfusie leidt tot een afname van de functie en het cardiale output, waardoor de perfusiedruk naar de RV verder wordt verminderd. Dienovereenkomstig zijn het optimaliseren van de perfusiedruk en het beperken van de zuurstofbehoefte van het myocardiaal hart belangrijke principes van anesthesie voor deze patiënten.

een falende, verwijde RV resulteert ook in een verwijde tricuspidalis annulus, waardoor valvulaire regurgitatie. Dit leidt uiteindelijk tot een verder compromis van forward flow. Hypoperfusie van de nieren leidt tot verminderde urineproductie; het resulteert echter ook in verhoogde renine-angiotensineactiviteit, natrium-en waterretentie en afgifte van vasopressine, waardoor de volumestatus verslechtert en de contractiele efficiëntie wordt aangetast.

ventriculaire onderlinge afhankelijkheid

oppervlakkige myocardiale vezels omringen zowel de LV en de RV, en de twee kamers delen een pericardium samen met een septum wand. Bijgevolg, de veranderingen die één ventrikel beà nvloeden uiteindelijk beà nvloeden de andere ook. Gezien het belang van deze ventriculaire interdependentie met de RV-functie, moet alles in het werk worden gesteld om een daling van de SVR-en LV-afterload te voorkomen.

In een normaal hart trekt de camper circumferentieel samen op de septumwand, wat leidt tot efficiënte samentrekking en goede systolische functie. Echter, wanneer PAP is verhoogd en de RV is overbelast, de septum wand verschuift naar de LV, afbreuk doen aan zowel RV systolische efficiëntie en LV diastolische functie. Dit is een van de redenen waarom het behoud van sinusritme essentieel is voor het vullen van LV. Gelukkig, als LV afterload wordt verhoogd, LV end-diastolische druk (LVEDP) toeneemt, en deze druk duwt de septum wand terug naar de middellijn, waardoor efficiënte RV samentrekking. Phenylefrine of andere hoofdzakelijk alpha-agonist agenten (b.v., noradrenaline) kunnen worden gegeven om dit te bereiken.

aanbevelingen voor het uitvoeren van anesthesie

regionale vs algemene anesthesie

de literatuur heeft nog niet verduidelijkt of regionale of algemene anesthesie de voorkeur heeft bij patiënten met PH. Een kleine beperkte studie toonde een niet significante trend naar verhoogde perioperatieve complicaties voor degenen die algemene anesthesie ondergaan. Met het oog op de bekende effecten van algemene anesthesie en PPV, kan een aanbeveling worden gedaan om te leunen in de richting van het gebruik van regionale of neuraxiale technieken indien mogelijk. Het te behalen voordeel kan het gevolg zijn van blokkering van stijgingen van sympathische toon, die eventuele daaruit voortvloeiende stijgingen van PVR voorkomen.

Neuraxiale anesthesie moet met voorzichtigheid worden gebruikt omdat het het potentieel heeft om diepgaande systemische hypotensie, verminderde hartperfusie, en daaropvolgende hemodynamische ineenstorting te veroorzaken. Dienovereenkomstig draagt de epidurale anesthesie, gemakkelijk titratable en het hebben van een geleidelijk begin, minder risico dan een single-shot subarachnoid blok doet. Het wordt ook aanbevolen om matige of diepe sedatie niet gelijktijdig met deze technieken te gebruiken; hypoxie en hypercarbia door hypoventilatie kunnen de PVR drastisch verhogen en een pulmonale hypertensieve crisis veroorzaken.

regionale of neuraxiale katheter-gebaseerde technieken hebben het voordeel van het verminderen van de sympathische toon door middel van uitstekende pijncontrole die zich uitstrekt tot de postoperatieve periode, zonder de ademhalingsdepressie die kan optreden met opiaten. Antistollingstherapie, die deze patiënten kunnen krijgen, is soms de verboden factor en moet worden overwogen bij het maken van de keuze.

de algemene anesthesie heeft het voordeel om controle van de luchtweg van de patiënt, oxygenation, en kooldioxideniveaus toe te staan; de leverancier moet echter voorbereid en waakzaam zijn en de juiste farmacologische therapie gebruiken om PVR tot een minimum te beperken.

preoperatieve evaluatie

een grondige preoperatieve evaluatie moet worden uitgevoerd om de ernst van het ziekteproces te beoordelen, met bijzondere aandacht voor functionele status, comorbide aandoeningen en de voorgestelde procedure. De benadering van perioperatieve zorg van patiënten met PH is vaak een multidisciplinaire die input van PH-deskundigen, chirurgen, intensivisten, apothekers, en verplegend personeel omvat. Een zorgvuldige beoordeling van de behoefte aan chirurgie, met een focus op de risico-batenverhouding in elke individuele patiënt, is de moeilijke taak die valt op deze groep van zorgverleners.

een gedetailleerde geschiedenis en een grondig lichamelijk onderzoek moet worden aangevuld met een herziening van vitale onderzoeken—namelijk ECG, borst radiografie, longfunctietesten, hersenen natriuretisch peptide (BNP) of andere markers van hartfalen, functionele beoordeling of stresstesten, echocardiografie, en rechter hart katheterisatie. Dyspneu en vermoeidheid zijn niet-specifieke symptomen, maar angina en syncope zijn onheilspellende indicatoren van gevorderde ziekte. Multimodale beoordeling van de volumestatus kan van vitaal belang zijn bij het optimaliseren van RV preload.

echocardiografie (ofwel tee of transthoracale echocardiografie)kan een schatting van de pulmonale arteriële druk en rechts-hartfunctie. Het geeft inzicht in de functionele reserve van de RV, de mate van compensatie, en de verwachte behoefte aan inotrope of pulmonale vasodilatator ondersteuning. RV functionele parameters, zoals TAPSE en RV fractionele gebied verandering, kan zeer nuttig zijn voor dit doel.

typisch, wordt een rechterhartkatheterisatie uitgevoerd bij patiënten met strenge PH die electieve chirurgie ondergaan; Dit is de gouden standaard voor het karakteriseren van de ernst van de ziekte. Een mPAP van 25-40 mm Hg betekent milde ziekte, een mPAP van 40-55 mm Hg betekent matige ziekte, en een mpap hoger dan 55 mm Hg betekent ernstige ziekte.

evaluatie van intracardiale druk is ook essentieel voor het karakteriseren van de effecten van drukoverbelasting op het rechterhart en het bepalen of een patiënt de grenzen van compensatie nadert. Typisch, normale RAP is lager dan 5 mm Hg, RV systolische druk is lager dan 25 mm Hg, en RV diastolische druk is lager dan 5 mm Hg. Een combinatie van hoge RAP met een verminderde cardiale output is meer zorgwekkend dan een pure verhoging van PAP zou zijn omdat het wijst naar rechts-side pomp falen.

Vasoreactiviteit als reactie op een calciumkanaalblokker kan patiënten identificeren die baat hebben bij intraoperatieve pulmonale vasodilatatie, wat gewoonlijk wordt bereikt door toediening van iNO. Een linkerhartkatheterisatie kan worden uitgevoerd als er zorgen zijn over mogelijke ernstige CAD, linkerklepziekte of onnauwkeurigheid in de meting van PAWP.

toezicht

een van de centrale overwegingen in anesthesie voor deze patiëntenpopulatie is passende monitoring. Patiënten met een ernstige ziekte of een gedecompenseerd klinisch beeld kunnen niet effectief worden behandeld als het zich ontwikkelende probleem niet wordt herkend. Hiervoor zijn standaard Asa-aanbevolen monitoren een voorwaarde.

Real-time monitoring van de arteriële druk is de sleutel tot het handhaven van een adequate perfusiedruk naar de RV. Bij elke patiënt met een matige of ernstige PH, invasieve arteriële controle is over het algemeen gerechtvaardigd voor alle behalve de kortste procedures. Naast een snelle detectie van hemodynamische verslechtering, maakt deze monitoring analyse van arteriële bloedgaswaarden mogelijk om normocarbia en adequate oxygenatie te vergemakkelijken. Pulscontouranalyse kan waardevolle informatie toevoegen met betrekking tot volume responsiviteit en cardiale output.

een centrale veneuze katheter kan meting van CVP, optimalisatie van de vloeistofstatus en toediening van vasoactieve geneesmiddelen (indien nodig) vergemakkelijken. Plaatsing van een longslagaderkatheter, hoewel invasief en van twijfelachtige waarde, kan nuttig zijn voor titratie therapie om PAP te verminderen. De auteurs pleiten voor het plaatsen van een centrale veneuze katheter in gevallen waar de ernst van de PH of het chirurgische risico groter is dan matig.

intraoperatieve TEE kan een nuttig hulpmiddel zijn voor het evalueren van RV systolische functie in real time en het beoordelen van de werkzaamheid van inotrope therapie. Op dit moment zijn er echter geen specifieke aanwijzingen voor intraoperatieve echocardiografie in deze setting, noch zijn er duidelijke richtlijnen over hoe deze moet worden uitgevoerd. Het inbrengen van een sonde moet zorgvuldig gebeuren en alleen nadat het voordeel tegen het risico is afgewogen.

farmacologische therapie

farmacologische middelen die perioperatief worden gebruikt voor de behandeling van de PH omvatten vasodilatoren, inodilatoren, inotropen en vasopressoren (zie Tabel 1 hieronder).

Tabel 1. Perioperatieve Farmacologische Therapie voor Pulmonale Hypertensie (Tabel Openen in een nieuw venster)

intraoperatief, de hemodynamische doelen zijn om PVR te minimaliseren met behoud van effectieve RV systolische functie en een normaal-naar-hoge kaart om zo de perfusie aan eindorganen te handhaven.

dienovereenkomstig is het inotrope middel bij uitstek dobutamine, waarvan bekend is dat het bij doseringen lager dan 5 µg/kg/min de contractiliteit verhoogt en PVR verlaagt. Milrinone, een fosfodiësterase (PDE) -3 inhibitor, heeft gelijkaardige gevolgen voor INOTROPIE en PVR en kan synergetisch met dobutamine handelen; nochtans, wordt het geassocieerd met tachyphylaxis en gewoonlijk slechts voor korte periodes gegeven. Bij hogere doseringen (bijv. >10 µg/kg / min voor dobutamine) compenseert een verhoogd hartslaggerelateerd zuurstofverbruik in het algemeen de voordelen van een verhoogd hartminuutvolume.

Levosimendan is een nieuwe calciumsensibilisator die tot nu toe alleen in de Verenigde Staten voor onderzoek is gebruikt. Het veroorzaakt een toename van de contractiliteit en een vermindering van PVR zonder een significante toename van het zuurstofverbruik. Levosimendan is momenteel niet beschikbaar voor klinisch gebruik in de Verenigde Staten, maar is veelbelovend gebleken voor het verlagen van de mortaliteit bij patiënten met hartfalen in vergelijking met dobutamine.

alfa-agonisten zoals fenylefrine en vasopressine zijn essentieel voor het verhogen van de SVR en het verhogen van de perfusiedruk naar de RV. Lage doseringen van vasopressine kunnen ook leiden tot een mate van pulmonale vasodilatatie, wat gunstig kan zijn in deze omgeving.

pulmonale vasodilatoren verbeteren de voorwaartse stroom door de afterload te verminderen en hypoxische vasoconstrictie te manipuleren. Ze moeten worden geprobeerd na RV perfusie en cardiale output zijn geoptimaliseerd. Slechts een kleine minderheid van de patiënten met PH zal reageren op calciumkanaalblokkers met vasodilatatie, en deze middelen kunnen systemische hypotensie veroorzaken die tot hemodynamisch compromis leidt. Hoewel patiënten die calciumkanaalblokkers gebruiken dit perioperatief moeten blijven doen, worden deze middelen over het algemeen niet intraoperatief gebruikt voor acute verlaging van PVR.

PDE-5 inhibitors, waarvan sildenafil het prototype is, zijn getoond om PVR te verminderen, LV diastolische dysfunctie te verbeteren, en kwaliteit van leven in patiënten met PH te verbeteren. deze medicijnen zijn onder de weinigen met bewezen voordeel in WHO type II PH, hoewel zoals met calcium-kanaalblokkers, intraoperatief gebruik van deze klasse van drugs minimaal is.

geneesmiddelen die via inhalatie worden toegediend, zoals iloprost (ook bekend als prostacycline) en Ino, hebben het voordeel dat de ventilatie/perfusie (V/Q)-mismatch wordt verbeterd door vasodilatatie te veroorzaken in alleen de goed geventileerde delen van de longen. Omdat ze een korte halfwaardetijd hebben en dus gemakkelijk titreerbaar zijn, zijn ze bijzonder nuttig in de operatiekamer (OR). Iloprost is ook beschikbaar in een intraveneuze (IV) vorm (buiten de Verenigde Staten), hoewel het systemische hypotensie en remming van de bloedplaatjesaggregatie kan veroorzaken. Rebound PH is een mogelijkheid met abrupte stopzetting van iNO; geleidelijke terugtrekking wordt daarom aanbevolen.

de uitzondering op de standaardtherapie is CTEPH, dat minimaal reageert op externe mediatoren van pulmonale vasodilatatie. In deze situatie moeten zorgverleners bijzonder waakzaam zijn om verstoringen te voorkomen die de pulmonale vasculaire tonus zouden verhogen, waaronder hypoxie, hypercarbia, acidose en pijn. Verder schijnen dobutamine, milrinone, en iNO minimaal effect op PVR te hebben, en zo is het de voorkeur van de auteurs om dopamine of epinefrine voor inotrope steun te gebruiken. Dit vermijdt compromitterende kaart en cardiale perfusiedruk (vooral aan de camper).

postoperatief Beheer

hoewel acute veranderingen in hemodynamica minder waarschijnlijk zijn tijdens de postoperatieve periode, kunnen onvoorspelbare volumeverschuivingen en veel veel gebruikte medicijnen nog steeds de PH van een patiënt verergeren en RV-falen precipiteren. Zoals altijd, is het belangrijk om hypoxie, hypercarbia, acidose, en pijn te vermijden, die allemaal kunnen leiden tot het vastklemmen van de pulmonale vasculatuur en verhoging van de pulmonale arteriële druk.

daarom is het van essentieel belang dat de geëxtubeerde patiënten in staat zijn spontaan te ventileren op een effectieve manier zonder obstructie of bezorgdheid voor respiratoire aantasting. Vooral bij een langdurig geval (> 12 uur) of bij een patiënt met obstructieve slaapapneu is er een risico op oversedatie en voortgezette intubatie dient zorgvuldig overwogen te worden totdat de patiënt volledig alert is en in staat is tot adequate beademing.

bij de behandeling van pijn in de POSTANESTHESIA care unit (PACU) zijn doorgaans opioïden betrokken. Bij een patiënt met PH is de zorg afgenomen ademhalingsdrift als reactie op hypercarbia en kleine episodes van hypoxie door hypoventilatie. Om te voorkomen dat de pH verergert, kan nonopioid pijncontrole (bijv. paracetamol, ketorolac, injectie van lokaal verdovingsmiddel, regionale blokken of epidurale anesthesie) worden gebruikt. Als het gebruik van opioïden onvermijdelijk is en de ademhalingsstoornissen waarschijnlijk zijn, kan voortzetting van endotracheale intubatie en mechanische beademing op de intensive care unit (IC) worden overwogen totdat verlichting van acute chirurgische pijn de toediening van gereduceerde doses narcotica mogelijk maakt.

aan de ene kant kunnen vloeistofverschuivingen leiden tot een afname van de voorspanning en een verminderde doorstroming door de pulmonale circulatie.; anderzijds, kunnen zij ook tot significante verhogingen van intravasculaire volume leiden. Patiënten met een positieve vochtbalans moeten nauwlettend worden gecontroleerd en als er bezorgdheid bestaat dat een verhoogd intravasculaire volume kan leiden tot acute exacerbatie van rechtshartdisfunctie, moeten zij geïntubeerd blijven en een geschikte diurese ondergaan. Bovendien moet elke intraoperatieve inotrope of vasodilatator worden voortgezet in de postoperatieve setting indien nodig of zorgvuldig worden afgebouwd.