Normale Slaapfysiologie en de beoordeling ervan

wat elke arts moet weten:

slaap is een natuurlijke, periodieke en reversibele gedragstoestand van perceptuele afstand van en niet reageren op de omgeving. De bepalende kenmerken van slaap omvatten minimale beweging, veronderstelling van een stereotiepe houding, omkeerbaarheid, en verminderde reactie op stimulatie.

slaap is essentieel voor het leven; de precieze functie van slaap blijft echter ongrijpbaar. Hoewel slaap vaak wordt gezien als een passief proces, te oordelen naar het uiterlijk van een slaaponderwerp, is het eigenlijk een periode van uitdaging voor het ventilatiesysteem.

verschillende hypothesen proberen de functie van slaap te verklaren. Een theorie definieert slaap als een proces dat herstel en herstel van vitale functies biedt die zijn gedegradeerd door voortdurende waakzaamheid. Een tweede theorie stelt voor dat slaap een kans voor energiebesparing biedt door het metabolisme en de lichaamstemperatuur te verminderen. Een ecologische theorie stelt dat verminderde motorische activiteit tijdens de slaap vermindert de kans op het aantrekken van roofdieren.

“Slaaparchitectuur” verwijst naar de ordelijke progressie van slaapstadia in cycli van 90-120 minuten. Een normale slaapcyclus begint met de overgang van waakzaamheid naar N1-slaap en vervolgens afdaling naar N2 en N3, gevolgd door een periode van REM-slaap. Het eerste optreden van fase R slaap treedt op na negentig minuten. Over het algemeen heeft N3-slaap de neiging om te overheersen in de eerste helft van de nacht, terwijl fase R overheerst in de tweede helft van de nacht als REM perioden steeds langer worden in de richting van de ochtend. Voor een gemiddeld individu in zijn of haar tweede decennium, fase N1 is 2-5 procent van de totale slaaptijd, fase N2 is 45-55 procent, fase N3 is 13-23 procent, en fase R is 20-25 procent.

het onderscheid tussen tonische en fasische REM weerspiegelt significante fysiologische veranderingen en niet eenvoudige EEG-morfologie. Zo is de intercostale spieractiviteit aanzienlijk verminderd tijdens de fasische remslaap, die zich manifesteert door paradoxale ademhaling tijdens dit stadium van de slaap. Patiënten met COPD kunnen tijdens de fasische REM-slaap de meest uitgesproken hypoventilatie en oxyhemoglobine-desaturatie ervaren.

verschillende slaapstoornissen vervagen de grenzen tussen de verschillende bewustzijnstoestanden door het binnendringen van de kenmerken van een toestand in een andere toestand. Voorbeelden zijn narcolepsie, rem gedragsstoornis, en slaapwandelen.

narcolepsie is een aandoening van overmatige slaperigheid overdag waarbij kenmerken van REM-slaap, zoals spierverlamming, binnendringen in waakzaamheid. Het manifesteert zich in plotselinge aanvallen van spierzwakte veroorzaakt door een verlies van spiertonus die wordt veroorzaakt door sterke emoties.

het optreden van REM-slaap zonder atonie is het kenmerk van een klinische aandoening die REM-gedragsstoornis (RBD) wordt genoemd. De getroffen patiënten handelen hun dromen uit en kunnen verwonding aan zichzelf of anderen veroorzaken.

slaapwandelen wordt gekenmerkt door vocalisatie en ambulatie, kenmerken van waakzaamheid, terwijl in NREM slaap.

circadiaanse ritmes zijn 24-uurs gedragscycli en fysiologie die worden gegenereerd door endogene biologische klokken. Bij zoogdieren is de suprachiasmatische kern (SCN) van de voorste hypothalamus geïdentificeerd als de plaats van de circadiaanse pacemaker. De circadiaanse periode bij mensen synchroniseert met de vierentwintig uur durende dag door externe invloeden, voornamelijk licht.

gevolgen van slaaptekort

slaaptekort bestaat wanneer het individu minder slaapt dan nodig is voor optimaal functioneren, gezondheid en prestaties. De twee brede categorieën van slaaptekort zijn verminderde totale slaaptijd en slechte slaapkwaliteit. Slechte kwaliteit slaap kan worden veroorzaakt door frequente ontwaken of opwinding, met daaropvolgende verslechtering van de werking overdag, vermoeidheid, of slaperigheid overdag.

slaaptekort wordt geassocieerd met significante nadelige gevolgen. Studies bij dieren hebben aangetoond dat totale slaaptekort bij de rat uiteindelijk fataal is. Slaaptekort bij mensen gaat gepaard met aanzienlijke veiligheidsrisico ‘ s, zoals een verhoogde incidentie van motorvoertuigen en bedrijfsongevallen. In feite zijn verschillende catastrofale industriële ongevallen, waaronder het ongeluk met de kernreactor in Tsjernobyl en de olieramp van Exxon Valdez, ten minste gedeeltelijk te wijten aan slaperige operators.

slaaptekort kan optreden als gevolg van slaapfragmentatie als gevolg van slaapapneu of periodieke beenbewegingen tijdens de slaap. Patižnten melden niet-verfrissende slaap en overmatige slaperigheid overdag ondanks voldoende totale slaaptijd. Slaap fragmentatie kan verantwoordelijk zijn voor een aantal van de neuro-cognitieve gevolgen van slaapapneu.

grootschalige studies hebben aangetoond dat chronische slaaptekort aanzienlijke en dosisgerelateerde effecten heeft op neurologische gedragsprestatiemetingen, verhoogde stemmingsstoornissen, verminderde motivatie en verminderde rijvaardigheid met een verhoogd risico op ongevallen met motorvoertuigen. Bovendien kan slaapbeperking orexigene effecten hebben en tot gewichtstoename leiden. Dit laatste is een intrigerende nieuwe bevinding met significante implicaties die slaapverlies kan koppelen aan de ontluikende obesitas epidemieën in de VS. Dit standpunt blijft echter speculatief totdat het wordt bevestigd door grootschalige populatiestudies.

slaaptekort wordt ook geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven, ongunstige cardiovasculaire gevolgen en zelfs verhoogde mortaliteit. Slaaptekort kan ook de beademingsreacties op hypercapnie en hypoxie bij gezonde proefpersonen aantasten. Een verminderde respons op chemische stimuli kan bijdragen aan een verslechtering van de ademhalingsfunctie bij patiënten met COPD, obesitas of slaapapneu.

classificatie:

classificatie van slaapstadia vereist drie meetbare neurofysiologische variabelen: elektro-encefalografie , oogbewegingen (elektrooculografie) en spieractiviteit (elektromyografie ).

gestandaardiseerde criteria die gebruik maken van alle drie de variabelen werden gepubliceerd in de eerste slaapscoringhandleiding door Rectschaffen en Kales in 1968. De American Academy of Sleep Medicine (gasm) publiceerde in 2007 een aangepaste scoringshandleiding, die de basis vormt voor deze beoordeling.

waakzaamheid

het EEG-patroon tijdens het waken wordt gekarakteriseerd door laagamplitude-activiteit met gemengde frequentie, vaak in samenhang met hoge kinspiertonus, oog knippert en willekeurige, snelle oogbewegingen. Rustige, ontspannen waakzaamheid wordt gekenmerkt door een 8-13Hz sinusoïdale activiteit genaamd alfagolven, het beste gevangen over het occipitale gebied, en wordt verzwakt door het openen van het oog.

Non-rapid eye movement (NREM) slaap

NREM slaap omvat het grootste deel van de nachtelijke slaap. NREM-slaap is verdeeld in drie fasen:

N1-slaap is een overgangstoestand die wordt gekenmerkt door een vertraging van de EEG-frequentie zonder dat de EEG-amplitude door waakzaamheid toeneemt. De dominante EEG-activiteit is laagamplitude-activiteit met een frequentiebereik van 4-7 Hz (Theta-activiteit) en het verschijnen van af en toe langzame, rollende oogbewegingen. Een zekere mate van milieubewustzijn wordt behouden tijdens N1sleep.

N2 slaap wordt gekenmerkt door verlies van milieubewustzijn en een overeenkomstige verandering in EEG. De verschijning van slaapspindels en K-complexen wijzen op de overgang naar N2-slaap; beide zijn voorbijgaande golfvormen die worden gesuperponeerd op een achtergrond van dominante Theta-activiteit. Slaapspindels zijn ritmische sinusvormige golven met een frequentie van 12-14 Hz die het best worden vastgelegd op centrale EEG-draden. K-complexen daarentegen zijn difasische golven die een goed afgebakende scherpe opgaande (negatieve) component hebben, gevolgd door een langzame (neergaande) positieve component. K-complexen verschijnen ook tijdens voorbijgaande opwinding en in associatie met voorbijgaande alfagolfvormen.

N3 slaap wordt gekenmerkt door het verschijnen van langzame golven in het deltagebied. Langzame golven hebben per definitie een lage frequentie (meestal 0,5 tot 2 Hz) en een grote amplitude (>75 µV). N3-slaap wordt gescoord wanneer delta-activiteit ten minste 20 procent van een epoch omvat. Het verouderen wordt geassocieerd met verminderd N3 stadium bij mannen maar niet bij vrouwen.

Rapid eye movement (REM) sleep

deze fase van de slaap wordt vaak beschreven als” paradoxale ” slaap vanwege actieve CZS en verlamde periferie. Verscheidene voorwaarden kunnen de verdeling en de functies van de slaapstaat veranderen, en verscheidene voorwaarden, met inbegrip van slaapapneu en periodieke beenbeweging, kunnen slaapversnippering veroorzaken.

het rapid-eye-movement (REM) stadium van de slaap wordt vaak beschreven als” paradoxale ” slaap, omdat actief CZS gepaard gaat met verlamde periferie. In feite is het EEG snel met een lage amplitude (lijkt op N1 slaap) en verminderde kin EMG activiteit. Deze fase van REM-slaap wordt aangeduid als een tonische REM-slaap. REM-slaap treedt elke 90-110 minuten in cycli op. Het wordt vaak verminderd in de laboratoriumomgeving, vooral als complexe instrumentatie wordt gebruikt. Bovendien wordt Stadium R gekenmerkt door dromen, relatieve atonie van alle spiergroepen behalve het middenrif en erecties bij mannen.

snelle oogbewegingen zijn het kenmerkende kenmerk van deze slaapfase, aangezien clusters van snelle oogbewegingen optreden (fasische remslaap) afgewisseld met perioden zonder oogbewegingen (tonische remslaap). Het onderscheid tussen tonische en fasische REM weerspiegelt significante fysiologische veranderingen en niet eenvoudige EEG morfologie. Zo is de intercostale spieractiviteit aanzienlijk verminderd tijdens de fasische remslaap, die zich manifesteert door paradoxale ademhaling tijdens dit stadium van de slaap. Patiënten met COPD kunnen de meest uitgesproken hypoventilatie en oxyhenoglobine desaturatie ervaren tijdens de fasische REM-slaap.Weet u zeker dat uw patiënt een abnormale slaapfysiologie heeft?

afwijkingen van de slaapfysiologie produceren klinische manifestaties die vaak andere aandoeningen simuleren, zoals angst, depressie, chronische hoofdpijn, hypertensie en algemene vermoeidheid. Ook kunnen chronische gezondheidsvoorschriften symptomen veroorzaken die abnormale slaapfysiologie simuleren. Daarom moeten artsen een zorgvuldige slaapgeschiedenis nemen wanneer patiënten met algemene gezondheidsklachten of aandoeningen, zoals hypertensie, die kunnen worden veroorzaakt of verergerd door abnormale slaapfysiologie.

een maat voor het bepalen van de mate van slaperigheid helpt artsen om vast te stellen of een patiënt een abnormale slaapfysiologie heeft.

objectieve tests van slaperigheid

de Multiple Sleep Latency test (MSLT) is een objectieve, geldige en betrouwbare test voor de beoordeling van slaperigheid overdag. Het is de standaard voor objectieve tests van de neiging van een individu om in slaap te vallen. Kortom, de MSLT bestaat uit vijf nap-mogelijkheden die worden geboden tijdens de normale wakkere uren in het slaaplaboratorium. Slaaplatentie wordt berekend op basis van het gemiddelde van de latenties van alle vijf nap-perioden. Als de slaap niet wordt bereikt, wordt het dutje beschouwd als een slaaplatentie van twintig minuten.

indicaties en beperkingen

geneesmiddelen die de verdeling van de slaap of de slaapstaat kunnen veranderen, moeten ten minste twee weken vóór de test worden gestopt omdat ze de mogelijkheid om in slaap te vallen kunnen beïnvloeden.

MSLT moet worden voorafgegaan door polysomnografie om de mogelijke oorzaken van slaapfragmentatie vast te stellen, die slaperigheid overdag kan beïnvloeden.

de MSLT is geïndiceerd als onderdeel van de standaardtest voor de diagnose van narcolepsie, omdat het zowel excessieve hypersomnie kan detecteren als het vroege begin van REM (sleep-onset rapid eye movements, of SOREMs), die belangrijke kenmerken van narcolepsie zijn. Niettemin kan de MSLT niet worden gebruikt om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Bovendien is de test niet geïndiceerd wanneer de etiologie van slaperigheid duidelijk is, zoals bij patiënten met obstructief slaapapneu syndroom. De MSLT kan nuttig zijn bij de evaluatie van patiënten met vermoede idiopathische hypersomnie.

de MSLT alleen is niet voldoende om het rijrisico te evalueren; er is geen specifieke drempel voor veilig rijden.

Maintenance of Wakefulness Test (MWT)

de maintenance of wakefulness test is een “spiegelbeeld” van MSLT in die zin dat het het vermogen meet om gedurende een bepaalde periode wakker te blijven. De MWT meet aspecten van alertheid / slaperigheid, dus het is geen vervanging voor MSLT. De primaire variabele is ook de gemiddelde slaaplatentie. Een drempelwaarde van minder dan acht minuten wordt als abnormaal beschouwd, een waarde langer dan veertig minuten gedurende alle vier de sessies wijst op afwezigheid van slaperigheid overdag, en een waarde tussen acht en veertig minuten is van onzekere betekenis.

de MWT heeft dezelfde beperkingen als MSLT: lange duur, hoge kosten en een intensiviteit van de middelen. Het wordt vaak door derden gevraagd om het rijrisico te evalueren, ondanks het ontbreken van robuuste ondersteunende gegevens.

subjectieve tests van slaperigheid

de Epworth Sleepiness Scale (ESS)

de ESS is een subjectief, zelf toegediend instrument dat in enkele minuten kan worden voltooid. Het meet slaperigheid onder normale, ontspannen, dagelijkse omstandigheden. De vragenlijst behandelt acht specifieke situaties: zitten en lezen, televisie kijken, inactief zitten op een openbare plaats, een uur rijden als passagier in een auto zonder pauze, ‘ s middags rusten als de omstandigheden het toelaten, met iemand zitten en praten, rustig zitten na de lunch zonder alcohol, en in een auto zitten terwijl hij een paar minuten in het verkeer is gestopt.

elke situatie krijgt een score van nul tot drie gebaseerd op de waarschijnlijkheid van slaap onder de aandoening. De totale score varieert van 0-24; een totaal van 10 punten wordt beschouwd als de drempel voor overmatige slaperigheid overdag. De correlatie tussen ESS en objectieve indices van slaap of prestaties is zwak en mag niet worden gebruikt als een screening tool voor slaapapneu of andere voorwaarden van overmatige slaperigheid. De ESS is een routineonderdeel van de initiële en follow-up beoordeling voor patiënten met slaapstoornissen.

Stanford Sleepiness Scale (SSS)

de SSS is een gevalideerde, subjectieve maatstaf voor slaperigheid op korte termijn. De patiënt wordt gevraagd om een van de zeven items te selecteren die zijn of haar huidige niveau van slaperigheid beschrijven:

1 = actief, vitaal, alert, klaarwakker

2 = functioneren op hoog niveau, niet tijdens de piek, zich kunnen concentreren

3 = ontspannen, wakker, niet bij volle alertheid, responsief

4 = Een beetje mistig, niet tijdens de piek, in de steek gelaten

5 = mistig, interesse verliezen om wakker te blijven, vertraagd

6 = slaperigheid, liever liggen, vechten slaap, woozy

7 = bijna in Reverie, slaap begint snel, verlies van strijd om wakker te blijven

items 4-7 tijdens normale wakende uren vertegenwoordigen significante slaperigheid. De SSS wordt zelden klinisch gebruikt, maar wordt voornamelijk gebruikt als een onderzoeksinstrument.

let op: er zijn andere ziekten die een abnormale slaapfysiologie kunnen nabootsen.

Alcohol, stimulerende middelen, tabak, depressie of terugtrekking uit sedativa of antidepressiva kunnen ook slaapversnippering veroorzaken.

een evaluatie van de slaap vereist een gerichte slaapgeschiedenis, een algemene medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek om niet-slaapgerelateerde aandoeningen uit te sluiten en om patiënten met vermoede slaapafwijkingen te selecteren voor verdere diagnostische evaluatie.

hoe en / of waarom ontwikkelde de patiënt abnormale slaapfysiologie?

een breed scala aan aandoeningen ligt ten grondslag aan abnormale slaapfysiologie. Deze voorwaarden zijn vermeld in
tabel I.