perioperatív pulmonalis hipertónia

a probléma kezelése

bár a PH-t az emelkedett pulmonalis nyomás szempontjából határozzák meg, fontos felismerni, hogy a megemelkedett nyomás önmagában valószínűleg sokkal kevésbé közvetlenül káros a betegek számára, mint a jobb szív azon képességének károsodása, hogy a vért a pulmonalis keringésen keresztül pumpálja. A PH-val rendelkező betegek éber perioperatív kezelése elengedhetetlen a biztonság megőrzéséhez, és nemcsak a pH patofiziológiájának megértését igényli, hanem az érzéstelenítő szerek és a pozitív nyomású szellőzés (PPV) hatásait is.

szellőzés és anyagcsere szempontok

a PH-val rendelkező betegek rendkívül érzékenyek mind az általános érzéstelenítés, mind a PPV hatásaira. Jól ismert, hogy a PPV növeli az intrathoracikus nyomást, ezáltal csökkenti a vénás visszatérést és csökkenti az RV előterhelését. Ez a hatás a túlzott pozitív kilégzési nyomás (PEEP) hozzáadásával is megfigyelhető.

az intrathoracalis nyomás növekedése azonban növeli a pulmonalis artéria transzmurális nyomását is, ezáltal növelve az RV szisztolés transzmurális nyomását, az RV falfeszültségét és az RV utóterhelését. Ez a kettős hatás (azaz az előterhelés csökkentése és az utóterhelés növelése) az RV azon képességének drasztikus csökkenéséhez vezethet, hogy a vért a tüdőkeringésen keresztül pumpálja. A PVR a funkcionális maradék kapacitásnál a legalacsonyabb, az alacsonyabb térfogat atelectasist és hypoxiát, a nagyobb térfogat pedig az alveoláris erek kompresszióját eredményezi.

másrészt, az is fontos, hogy elkerüljék oversedating és létrehozása hypoxia és hypercarbia során spontán szellőzés, amelyek közül bármelyik növelheti PVR felett a beteg kiindulási. A fájdalom és az acidózis a pulmonalis nyomás akut növekedéséhez is vezethet, különösen aktív munkaerő vagy súlyos acidózisban szenvedő szeptikus beteg esetén. Mindent meg kell tenni ezeknek a súlyosbító tényezőknek a minimalizálása érdekében. A térfogat-túlterhelés felismerése és kezelése létfontosságú; a nem ellenőrzött folyadékproblémák katasztrofálisak lehetnek. Továbbá bizonyos gyógyszerek és szerek (pl. N2O) vasoconstrict a pulmonalis keringés és kerülni kell.

perfúzió és oxigénigény

a PH-ban szenvedő betegek relatív oxigénhiánnyal élnek, nemcsak a hipertrófiás kamra megnövekedett igénye miatt, hanem a csökkent oxigénszállítás miatt is. Mint egy hipertrófiás LV, a hipertrófiás RV különösen érzékeny a csökkent perfúzióra. Normális esetben az RV mind a szisztolában, mind a diasztolában perfundálódik, de hipertrófiás szívben nyomásterhelés tapasztalható, az aortagyökér és az RV közötti kisebb nyomásgradiens csak akkor teszi lehetővé a perfúziót, ha az RV belsejében a nyomás alacsony—konkrétan a diasztolé alatt. Ez az LV-hez hasonló perfúziós helyzetet eredményez.

ha a perfúziós nyomás alacsony, akkor gyorsan kialakulhat egy pozitív visszacsatolási hurok, amelynek során a csökkent perfúzió a funkció és a szívteljesítmény csökkenéséhez vezet, tovább csökkentve az RV perfúziós nyomását. Ennek megfelelően a perfúziós nyomás optimalizálása és a szívizom oxigénigényének korlátozása az anesztézia kulcsfontosságú tételei ezeknél a betegeknél.

a meghibásodott, kitágult RV dilatált tricuspid annulust is eredményez, ami szelepes regurgitációt okoz. Ez végső soron az előremenő áramlás további kompromisszumához vezet. A vesék hipoperfúziója csökkenti a vizeletmennyiséget; ugyanakkor fokozott renin-angiotenzin aktivitást, nátrium-és vízvisszatartást, valamint vazopresszin felszabadulást is eredményez, ezáltal rontja a volumen státuszt és rontja a kontraktilis hatékonyságot.

kamrai kölcsönös függőség

a felületes miokardiális rostok mind az LV-t, mind az RV-t körbeveszik, a két kamra pedig egy perikardiumot oszt meg a septum falával együtt. Következésképpen az egyik kamrát érintő változások végül a másikra is hatással vannak. Tekintettel a kamrai RV funkciótól való kölcsönös függés fontosságára, minden erőfeszítést meg kell tenni az SVR és az LV utóterhelés csökkenésének elkerülése érdekében.

egy normális szívben az RV körkörösen összehúzódik a septum falára, ami hatékony összehúzódáshoz és jó szisztolés funkcióhoz vezet. Azonban, amikor a PAP megemelkedik és az RV túlterhelt, a septum fal eltolódik az LV-be, rontva mind az RV szisztolés hatékonyságát, mind az LV diasztolés funkcióját. Ez az egyik oka annak, hogy a sinus ritmus fenntartása elengedhetetlen az LV kitöltéséhez. Szerencsére, ha az LV utóterhelése megnő, az LV végdiasztolés nyomás (LVEDP) növekszik, és ez a nyomás a septum falát a középvonalba Tolja vissza, lehetővé téve a hatékony RV összehúzódást. Fenilefrin vagy más túlnyomórészt alfa-agonista szerek (pl noradrenalin) adható, hogy segítsen elérni ezt.

ajánlások anesztézia

regionális vs általános érzéstelenítés

a szakirodalom még nem tisztázta, hogy a regionális vagy általános érzéstelenítés előnyösebb-e PH-ban szenvedő betegeknél. Egy kis, korlátozott tanulmány nem szignifikáns tendenciát mutatott a megnövekedett perioperatív szövődmények felé az általános érzéstelenítésben részesülők számára. Tekintettel az általános érzéstelenítés és a PPV ismert hatásaira, ajánlást lehet tenni a regionális vagy neuraxiális technikák alkalmazására, ha lehetséges. A megszerezhető előny a szimpatikus tónus növekedésének blokádja lehet, amely megakadályozza a PVR esetleges növekedését.

a Neuraxiális érzéstelenítést óvatosan kell alkalmazni, mert mély szisztémás hipotenziót, csökkent szív perfúziót és ezt követő hemodinamikai összeomlást okozhat. Ennek megfelelően az epidurális érzéstelenítés, amely könnyen titrálható és fokozatosan kezdődik, kevesebb kockázatot hordoz, mint egy egyszeri subarachnoid blokk. Azt is javasolta, hogy a mérsékelt vagy mély szedáció nem alkalmazható egyidejűleg ezekkel a technikákkal; hypoxia és hypercarbia származó hypoventilation drasztikusan növeli PVR és kiváltó pulmonalis hypertoniás krízis.

a regionális vagy neuraxiális katéter alapú technikák előnye, hogy csökkentik a szimpatikus tónust kiváló fájdalomcsillapítás révén, amely kiterjed a posztoperatív időszakra, az opiátokkal előforduló légzésdepresszió nélkül. Az antikoaguláns terápia, amelyet ezek a betegek kaphatnak, néha tiltó tényező, ezért figyelembe kell venni a választás során.

az általános érzéstelenítés előnye, hogy lehetővé teszi a beteg légútjának, oxigénellátásának és szén-dioxid-szintjének ellenőrzését; a Szolgáltatónak azonban felkészültnek és ébernek kell lennie, és a megfelelő farmakológiai terápiát kell alkalmaznia a PVR minimalizálása érdekében.

preoperatív értékelés

a betegség súlyosságának felmérése érdekében alapos preoperatív értékelést kell végezni, különös figyelmet fordítva a funkcionális állapotra, a komorbid állapotokra és a javasolt eljárásra. A pH-ban szenvedő betegek perioperatív ellátásának megközelítése gyakran multidiszciplináris, amely magában foglalja a PH-szakértők, sebészek, intenzív szakemberek, gyógyszerészek és ápolószemélyzet. A műtét szükségességének gondos értékelése, különös tekintettel az egyes betegek kockázat / haszon arányára, az a nehéz feladat, amely a gondozók ezen csoportjára esik.

a részletes kórtörténetet és az alapos fizikális vizsgálatot ki kell egészíteni a létfontosságú vizsgálatok áttekintésével—nevezetesen EKG, mellkasröntgen, tüdőfunkciós tesztek, agyi natriuretikus peptid (BNP) vagy a szívelégtelenség egyéb markerei, funkcionális értékelés vagy stresszteszt, echokardiográfia és jobb szív katéterezés. A dyspnoe és a fáradtság nem specifikus tünetek, de az angina és a syncope a fejlett betegség baljós mutatói. A térfogat állapotának multimodális értékelése létfontosságú lehet a lakóautó előterhelésének optimalizálásában.

az echokardiográfia (akár TEE, akár transthoracikus echokardiográfia ) becslést adhat a pulmonalis artériás nyomásról és a jobb szívműködésről. Betekintést nyújt az RV funkcionális tartalékába, a kompenzáció mértékébe, valamint az inotrop vagy pulmonalis értágító támogatás várható szükségességébe. Az RV funkcionális paraméterei, mint például a TAPSE és az RV frakcionált területváltozása, rendkívül hasznosak lehetnek erre a célra.

jellemzően jobb szív katéterezést végeznek súlyos PH-ban szenvedő betegeknél, akik elektív műtéten esnek át; ez az arany standard a betegség súlyosságának jellemzésére. A 25-40 Hgmm-es mPAP enyhe betegséget, a 40-55 Hgmm-es mPAP mérsékelt betegséget, az 55 Hgmm-nél magasabb mPAP pedig súlyos betegséget jelent.

az intrakardiális nyomás értékelése szintén elengedhetetlen a nyomás túlterhelésének a jobb szívre gyakorolt hatásainak jellemzéséhez, valamint annak meghatározásához, hogy a beteg közeledik-e a kompenzáció határaihoz. Jellemzően a normál RAP alacsonyabb, mint 5 Hgmm, az RV szisztolés nyomása alacsonyabb, mint 25 Hgmm, az RV diasztolés nyomása pedig alacsonyabb, mint 5 Hgmm. A magas RAP kombinációja csökkent szívteljesítménnyel inkább aggodalomra ad okot, mint a PAP tiszta emelkedése, mert a jobb oldali szivattyú meghibásodása felé mutat.

a kalciumcsatorna-blokkolóra adott Vazoreaktivitás azonosíthatja azokat a betegeket, akiknek előnyös lesz az intraoperatív pulmonalis értágulat, amelyet általában iNO beadásával érnek el. Bal szív katéterezés végezhető, ha aggályok merülnek fel a lehetséges súlyos CAD, a bal oldali szelepbetegség vagy a pawp mérésének pontatlansága miatt.

ellenőrzés

az érzéstelenítés egyik központi szempontja ennek a betegpopulációnak a megfelelő monitorozás. A súlyos betegségben vagy dekompenzált klinikai képben szenvedő betegek nem kezelhetők hatékonyan, ha a fejlődő problémát nem ismerik fel. Ebből a célból a szabványos ASA által ajánlott monitorok előfeltételei.

az artériás nyomás valós idejű monitorozása kulcsfontosságú a megfelelő perfúziós nyomás fenntartásához az RV – hez. Bármely közepesen súlyos vagy súlyos PH-ban szenvedő betegnél az invazív artériás monitorozás általában a legrövidebb eljárások kivételével minden esetben indokolt. A hemodinamikai romlás gyors kimutatása mellett az ilyen monitorozás lehetővé teszi az artériás vérgázértékek elemzését a normokarbia és a megfelelő oxigénellátás megkönnyítése érdekében. A pulzus kontúrelemzés értékes információkat adhat a térfogat-érzékenységről és a szívteljesítményről.

a központi vénás katéter megkönnyítheti a CVP mérését, a folyadék állapotának optimalizálását és vazoaktív gyógyszerek beadását (ha szükséges). A pulmonalis artéria katéter elhelyezése, bár invazív és megkérdőjelezhető értékű, hasznos lehet a terápia titrálásában a PAP csökkentése érdekében. A szerzők azt javasolják, hogy központi vénás katétert helyezzenek el olyan esetekben, amikor a PH súlyossága vagy a műtéti kockázat nagyobb, mint mérsékelt.

az intraoperatív TEE hasznos segítség lehet az RV szisztolés funkció valós időben történő értékeléséhez és az inotrop terápia hatékonyságának értékeléséhez. Jelenleg azonban ebben a környezetben nincsenek specifikus indikációk az intraoperatív echokardiográfiára, és nincsenek egyértelmű iránymutatások arra vonatkozóan, hogyan kell elvégezni. A szondát óvatosan kell behelyezni, és csak azután, hogy az előnyöket mérlegelték a kockázattal szemben.

farmakológiai terápia

a pH kezelésére perioperatív módon alkalmazott farmakológiai hatóanyagok közé tartoznak az értágítók, az inodilatátorok, az inotropok és a vazopresszorok (lásd az alábbi 1.táblázatot).

táblázat 1. Perioperatív farmakológiai terápia pulmonalis hypertonia esetén (nyitott táblázat új ablakban)

intraoperatív módon a hemodinamikai célok a PVR minimalizálása a hatékony RV szisztolés funkció fenntartása mellett a normál-magas MAP fenntartása érdekében perfúzió a szervek végéhez.

ennek megfelelően a választott inotrop szer jellemzően a dobutamin, amely 5 .. g/kg/perc alatti dózisokban ismert, hogy növeli a kontraktilitást és csökkenti a PVR-t. A milrinon, egy foszfodiészteráz (PDE)-3 inhibitor, hasonló hatással van az inotrópiára és a PVR-re, és szinergikusan hat a dobutaminnal; azonban tachyphylaxissal jár, és általában csak rövid ideig adják. > 10 Ft/kg/perc a dobutamin esetében), a megnövekedett pulzusszámmal összefüggő oxigénfogyasztás általában ellensúlyozza a megnövekedett szívteljesítmény előnyeit.

a Levosimendan egy új kalcium-szenzibilizáló, amelyet eddig csak az Egyesült Államokban használtak vizsgálati célokra. A kontraktilitás növekedését és a PVR csökkenését okozza az oxigénfogyasztás jelentős növekedése nélkül. A Levosimendan jelenleg nem áll rendelkezésre klinikai használatra az Egyesült Államokban, de ígéretet mutatott a szívelégtelenségben szenvedő betegek mortalitásának csökkentésére a dobutaminhoz képest.

az alfa agonisták, mint például a fenilefrin és a vazopresszin elengedhetetlenek az SVR növeléséhez és az RV perfúziós nyomásának növeléséhez. A vazopresszin alacsony dózisai bizonyos fokú pulmonalis értágulatot is okozhatnak, ami ebben a környezetben előnyös lehet.

a pulmonalis értágítók javítják az előremenő áramlást az utóterhelés csökkentésével és a hipoxiás érszűkület manipulálásával. Ezeket az RV perfúzió és a szívteljesítmény optimalizálása után kell kipróbálni. A PH-ban szenvedő betegek csak kis része reagál a kalciumcsatorna-blokkolókra értágítással, ezek a szerek szisztémás hipotenziót okozhatnak, amely hemodinamikai kompromisszumhoz vezet. Bár a kalciumcsatorna-blokkolókat szedő betegeknek továbbra is ezt kell tenniük perioperatív módon, ezeket a szereket általában nem alkalmazzák intraoperatív módon a PVR akut csökkentésére.

PDE – 5 inhibitorok, amelyek közül a szildenafil a prototípus, kimutatták, hogy csökkenti a PVR-t, javítja az LV diasztolés diszfunkciót és javítja az életminőséget PH-ban szenvedő betegeknél. ezek a gyógyszerek azon kevesek közé tartoznak, akiknek bizonyított előnye van a WHO II típusú PH-jában, bár a kalciumcsatorna-blokkolókhoz hasonlóan ezen gyógyszercsoport intraoperatív alkalmazása minimális.

az inhalációs úton beadott gyógyszerek, mint például az iloproszt (más néven prosztaciklin) és az iNO, javítják a szellőzés / perfúzió (V/Q) eltérését azáltal, hogy csak a tüdő jól szellőző területein okoznak értágulatot. Mivel rövid felezési idejük van, így könnyen titrálhatók, különösen hasznosak a műtőben (OR). Az iloproszt intravénás (IV) formában is kapható (az Egyesült Államokon kívül), bár szisztémás hipotenziót és a vérlemezke-aggregáció gátlását okozhatja. A Rebound PH az iNO hirtelen abbahagyásának lehetősége; ezért fokozatos megvonás ajánlott.

a standard terápia alóli kivétel a CTEPH, amelyről kiderült, hogy minimálisan reagál a pulmonalis értágulat külső mediátoraira. Ebben a helyzetben a szolgáltatóknak különösen ébernek kell lenniük, hogy elkerüljék a tüdő érrendszeri tónusát növelő zavarokat, beleértve a hipoxiát, a hiperkarbiát, az acidózist és a fájdalmat. Ezenkívül úgy tűnik, hogy a dobutamin, a milrinon és az iNO minimális hatással van a PVR-re, ezért a szerzők előnyben részesítik a dopamint vagy az epinefrint inotrop támogatáshoz. Ezzel elkerülhető a MAP és a szív perfúziós nyomása (különösen az RV-re).

posztoperatív kezelés

bár a hemodinamika akut változásai kevésbé valószínűek a posztoperatív időszakban, a kiszámíthatatlan térfogat-eltolódások és sok általánosan használt gyógyszer még mindig ronthatja a beteg PH-ját és kicsaphatja az RV meghibásodását. Mint mindig, fontos elkerülni a hipoxiát, a hiperkarbiát, az acidózist és a fájdalmat, amelyek mindegyike a pulmonalis érrendszer szorításához és a pulmonalis artériák nyomásának növeléséhez vezethet.

ennek megfelelően elengedhetetlen, hogy az extubált betegek képesek legyenek spontán szellőztetni hatékony módon elzáródás vagy a légzési kompromisszum miatti aggodalom nélkül. Különösen hosszú eset esetén (>12 óra) vagy obstruktív alvási apnoében szenvedő betegeknél fennáll a túlzott adagolás veszélye, és az intubálás folytatását gondosan mérlegelni kell, amíg a beteg teljesen éber és megfelelő szellőzésre nem képes.

a fájdalom kezelése a postanesthesia care unit-ban (PACU) általában opioidokat tartalmaz. A PH-val rendelkező betegeknél a hypercarbia és a hypoventiláció által okozott hypoxia kisebb epizódjai miatt a csökkent légzéshajtás aggodalomra ad okot. Paracetamol, ketorolak, helyi érzéstelenítő injekció, regionális blokkok vagy epidurális érzéstelenítés) alkalmazhatók. Ha az opioidhasználat elkerülhetetlen és a légzéskárosodás valószínűsíthető, az intenzív osztályon (ICU) az endotracheális intubáció és a gépi lélegeztetés folytatása mérlegelhető mindaddig, amíg az akut műtéti fájdalom enyhítése lehetővé nem teszi csökkentett dózisú narkotikumok alkalmazását.

egyrészt a folyadék eltolódása az előterhelés csökkenéséhez és a tüdőkeringésen keresztüli áramlás károsodásához vezethet; másrészt az intravaszkuláris térfogat jelentős növekedéséhez is vezethetnek. A pozitív folyadékegyensúlyú betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani, és ha fennáll annak a veszélye, hogy a megnövekedett intravascularis térfogat a jobb szívműködési zavar akut exacerbációjához vezethet, intubálni kell őket, és megfelelő diurézisnek kell alávetni őket. Ezenkívül minden inotrópot vagy értágítót intraoperatívan kell adni, vagy folytatni kell a posztoperatív beállítást, ha szükséges, vagy gondosan kúpos.