Nombre Nécessaire pour Traiter: Une Statistique Pertinente pour les physiothérapeutes

Le nombre nécessaire pour traiter (NNT) est une méthode de déclaration des résultats des essais cliniques.1 L’efficacité du traitement est déterminée en évaluant le résultat d’un traitement par rapport à un autre traitement ou à un groupe témoin lorsque la seule différence entre les groupes est l’intervention d’intérêt. Le NNT peut également être utilisé pour exprimer la taille du résultat d’un traitement par rapport à un autre. Le NNT est exprimé en termes conçus pour aider à décider si l’intervention pourrait être utile dans la pratique clinique: le nombre de patients qui doivent être traités avant un thérapeute peut être sûr qu’un patient s’est amélioré qui ne se serait pas amélioré sans l’intervention. Par exemple, en comparant le traitement X et le traitement Y, un score NNT de 5 pour le traitement X indique qu’en moyenne, après avoir traité 5 patients, le traitement X aura obtenu un résultat positif de plus que si le traitement Y avait été utilisé. Le NNT ne dit pas au clinicien lequel de ces 5 patients répondra, seulement qu’un patient est susceptible de le faire.

Le NNT a été décrit en 1988 par Laupacis et al,2 et, bien que son utilisation soit de plus en plus populaire, il n’est toujours pas largement utilisé. Une recherche effectuée dans MEDLINE en 1991 en utilisant les termes de recherche  » nombre nécessaire pour traiter  » ou  » NNT » a permis d’identifier 121 citations signalant des informations sur NNT. Parmi ces citations, seules 3 concernaient les résultats de la kinésithérapie 3-5 et, parmi celles-ci, une seule 5 décrivait l’utilisation de NNT dans une revue dont le contenu était pertinent pour les physiothérapeutes.

Calcul du NNT

Le NNT peut être utilisé pour évaluer l’efficacité relative de différents traitements pour rétablir une fonction normale ou prévenir une invalidité future. Si le traitement a un résultat potentiellement nocif (par exemple, accident vasculaire cérébral, maux de tête, décès par manipulation cervicale), un calcul similaire peut être utilisé pour indiquer le nombre de patients qui doivent être traités pour nuire ou même entraîner la mort d’une personne. Si la statistique est utilisée de cette manière, elle est appelée le nombre nécessaire pour nuire (NNH).2,6

L’efficacité du traitement peut être étudiée efficacement grâce à l’utilisation d’essais contrôlés randomisés (ECR). Lorsque les résultats d’une intervention sont étudiés à l’aide d’un ECR, les différentes caractéristiques — connues et inconnues — des groupes témoins et d’intervention sont réparties aléatoirement, à l’exception de l’intervention d’intérêt, qui n’est appliquée qu’à un seul groupe. Lorsque le nombre de résultats positifs dans chaque groupe est déterminé, la conception de l’ECR permet de calculer le résultat positif de l’intervention d’intérêt en soustrayant le résultat dans le groupe témoin du résultat dans le groupe d’intervention.

Les deux moitiés du dénominateur indiquent la proportion de résultats positifs dans chaque groupe individuellement. Lorsque la proportion de résultats positifs dans le groupe témoin (ou le groupe de thérapie alternative) est soustraite de la proportion de résultats positifs dans le groupe d’intervention, cela indique l’efficacité relative de l’intervention. C’est le résultat qui peut être attribué uniquement au traitement à l’étude. Si le groupe témoin a obtenu de meilleurs résultats que le groupe de traitement, une valeur négative est produite, indiquant que le traitement peut être inefficace ou nocif. Le dénominateur indique donc le résultat attribuable au traitement. Pour rendre cette valeur applicable en milieu clinique, le nombre de sujets qui doivent être traités avant qu’un sujet supplémentaire ne soit aidé par le traitement est calculé en divisant le dénominateur en un numérateur de 1. Ainsi, le NNT est l’inverse du résultat attribuable au seul traitement. Si 100% des sujets du groupe d’intervention répondent positivement, alors qu’aucun ne le fait dans le groupe témoin, le NNT = 1/1 = 1, indiquant que chaque patient traité répond favorablement à l’intervention. Lorsque la différence entre le résultat positif dû à l’intervention et le résultat positif du groupe témoin diminue, le NNT augmente.

Nous utiliserons ce que nous considérons comme un ECR bien conçu par Watt et al8 pour démontrer le calcul du NNT. L’un des objectifs de leur étude était de comparer le résultat d’une intervention de physiothérapie avec celui d’un programme d’exercices à domicile sur l’amplitude de mouvement du poignet (ROM) après la fracture de Colles. Après le retrait du plâtre, une mesure de la ROM du poignet a été effectuée. Les sujets ont ensuite été assignés au hasard à un groupe de physiothérapie (n = 9) ou à un groupe témoin (n = 9) à l’aide d’enveloppes scellées qui dissimulaient l’affectation aléatoire. Une liste de nombres aléatoires générée par ordinateur a été utilisée pour commander les enveloppes. Le chirurgien orthopédiste ou le registraire a donné au groupe témoin un programme d’exercices écrit à effectuer à la maison. Le groupe de physiothérapie a reçu un traitement à la discrétion du physiothérapeute traitant. Le traitement comprenait généralement des exercices actifs dans un programme à domicile, des conseils à domicile et une mobilisation conjointe passive. Le groupe témoin n’a reçu aucune thérapie physique individualisée. La quantité d’exercice effectuée par chaque groupe ne différait pas entre les groupes (t(16) = 1,63, P =.12). Pour tous les sujets, la ROM d’extension du poignet a été mesurée à l’aide d’un goniomètre par un enquêteur qui n’était pas au courant de l’affectation de groupe pour chaque sujet. Après 6 semaines, la ROM d’extension du poignet a été mesurée à nouveau.

Le tableau 1 montre les résultats des mesures de ROM d’extension de poignet de l’étude de Watt et al.8 Avant l’intervention, la ROM d’extension moyenne du poignet était de 30 degrés et de 28 degrés dans les groupes de physiothérapie et de contrôle, respectivement. À la mesure de suivi de 6 semaines, la ROM d’extension moyenne du poignet était de 55,7 degrés et de 38,3 degrés dans les groupes de physiothérapie et de contrôle, respectivement.

Watt et al8 ont analysé les données à l’aide d’une analyse de variance par diagramme fractionné à une queue (SPANOVA). Un résultat positif de la thérapie physique a été rapporté (F = 2,59; df = 1,16; P =.010) (Tab. 1). L’implication immédiate de ce résultat significatif pour la pratique clinique n’est pas évidente. Les chiffres rapportés (valeurs F et P) ne se traduisent pas par des estimations de l’ampleur du résultat positif de l’intervention. Les résultats rapportés n’indiquent pas l’ampleur du résultat positif ni le pourcentage de patients qui bénéficieraient d’une thérapie physique en plus d’une intervention d’exercice. Les résultats rapportés indiquent seulement qu’un résultat en faveur de la thérapie physique s’est produit.

Kapandji9 a suggéré que la préhension est optimisée avec le poignet en 40 à 45 degrés d’extension. Par conséquent, si une ROM de poignet de plus de 45 degrés d’extension est définie comme un résultat positif pour l’étude de Watt et al.8, alors NNT peut être calculé avec la formule en utilisant les informations des tableaux 1 et 2.

Ce calcul indique un NNT de 2,25, ce qui signifie que les cliniciens doivent traiter 9 patients comme décrit par Watt et al8 avant de pouvoir être sûrs d’obtenir 4 résultats positifs d’extension du poignet supérieure à 45 degrés qui ne seraient normalement pas atteints avec des exercices à domicile. Comparé au résultat de la SPANOVA à une queue, le NNT fournit des résultats directement transférables au milieu clinique. Bien qu’il soit utile de savoir si un traitement est efficace, savoir à quel point le traitement est utile en termes de nombre de patients à traiter aide à calculer le coût des gains attendus, à la fois en termes financiers et en termes d’exigences pour le patient de poursuivre le traitement. le traitement. C’est le grand avantage du NNT.

Si une personne voulait changer la définition d’un résultat positif (par exemple, doubler la ROM d’extension du poignet en 6 semaines), il est possible de recalculer le NNT. Le tableau 3 illustre comment différentes définitions d’un résultat positif donnent des scores NNT différents à partir des mêmes données. Le résultat des 2 derniers résultats positifs du tableau est intéressant. En comparant les résultats, atteindre une ROM d’extension de poignet supérieure ou égale à 30 degrés semble un objectif plus facile à atteindre que d’augmenter la ROM de plus de 50 degrés. Pourtant, la réalisation d’une ROM d’extension de poignet supérieure ou égale à 30 degrés est associée à un NNT de 3, tandis que la réalisation de 50 degrés ou plus de ROM est associée à un NNT de 1,5. Le NNT de 3 nous indique que plus de patients du groupe témoin obtiendront le résultat positif de 30 degrés et, par conséquent, plus de patients doivent être traités pour trouver qu’un patient supplémentaire qui n’aurait pas atteint le résultat ROM en faisant des exercices seul. Lorsque 50 degrés de ROM est l’objectif, cependant, les avantages de l’intervention de physiothérapie sont plus apparents. Ici, il est plus improbable qu’un sujet du groupe témoin atteigne cet objectif, mais une proportion élevée de sujets atteindront cet objectif en 6 semaines s’ils suivent une thérapie physique. Comparez ces résultats avec le résultat positif défini comme le doublement de la ROM. L’échantillon entier devrait être traité par un physiothérapeute avant qu’une personne supplémentaire ne double son ROM.

Une fois la SE connue, le calcul des limites de confiance supérieure et inférieure à l’aide de l’équation 4 est possible.11

En utilisant ce processus, le CIs pour NNT pour l’étude de Watt et al8 peut être calculé. La limite NNT supérieure est de 16,6 et la limite NNT inférieure est de 1,21. Ces limites de confiance peuvent être interprétées comme signifiant que le NNT vrai peut être aussi élevé que 17 ou aussi bas que 2. En raison de la nature inverse du NNT, les CEI ne sont pas symétriques autour de l’estimation ponctuelle de 2,25.

Les physiothérapeutes s’intéressent souvent à la valeur préventive de leurs interventions, et le NNT peut également être utilisé pour interpréter ces résultats. L’utilité des interventions conçues pour la prévention se reflète dans le taux ou le nombre de non-événements. La formule de calcul de NNT reste la même. L’utilisation du NNT de cette manière est illustrée par une étude qui a cherché à savoir si une flexibilité accrue pouvait réduire le taux de blessures par surutilisation des membres inférieurs dans une population de recrues de l’armée.12 Deux compagnies de l’armée différentes qui terminaient la formation de base de l’infanterie en même temps ont été étudiées. Le groupe témoin a terminé l’entraînement normal, tandis que le groupe de traitement a eu 3 séances d’étirement supplémentaires intégrées à son programme d’entraînement hebdomadaire. La durée de la formation de base était de 13 semaines. Un médecin qui n’était pas au courant des allocations de groupe a enregistré le nombre de blessures vraisemblablement dues à une surutilisation dans les deux groupes au cours des 13 semaines de formation. Les blessures par surutilisation ont été définies comme des blessures consistant en des fractures de stress, des douleurs fémorales patello, des tensions musculaires, une tendinite, une fasciite plantaire, des attelles de tibia et un syndrome du compartiment antérieur. Les résultats de l’étude sont résumés dans le tableau 4.

Un NNT de 8 indique que pour 8 stagiaires subissant le régime d’étirement préventif, 1 stagiaire a été empêché d’une blessure excessive du membre inférieur au cours de la période de 13 semaines. Les résultats indiquent les avantages potentiels d’une modification de la formation de base de l’infanterie.12 Le coût de la réadaptation d’une recrue après avoir subi une blessure par surutilisation serait supérieur au coût de permettre à 8 recrues d’effectuer des exercices d’étirement 3 fois par semaine pendant l’entraînement de base. Les intervalles de confiance peuvent également être calculés pour cette étude de la même manière que celle décrite ci-dessus. Dans cette étude, la limite supérieure de NNT est de 33,9 recrues et la limite inférieure de NNT est de 4,6 recrues.

Dans cet échantillon, 43 recrues du groupe témoin présentaient des blessures par surutilisation. Par conséquent, le risque de subir une blessure par surutilisation dans cet échantillon est de 0,29. Un score NNT de 8, tel que calculé pour les données de Hartig et Henderson, 12 informe le lecteur du résultat de 1 des 8 recrues. Il n’indique pas la réponse à l’intervention des 7 autres sujets. Parmi les 7 recrues, certaines sont susceptibles de développer une  » blessure par surutilisation », compte tenu du risque de cette blessure lors de l’entraînement de base. Ainsi, le NNT reflète le nombre moyen de sujets qui ont besoin d’une intervention pour prévenir un événement, mais le NNT n’informe pas le lecteur du sort des autres sujets de l’échantillon. Étant donné que les sujets qui subiront le résultat négatif ne peuvent pas être prédits à l’avance, les 8 sujets devraient subir des interventions afin d’éviter un résultat négatif.

Discussion

Un score NNT de 1 signifie que chaque fois qu’un traitement est utilisé sur le groupe de patients défini, il se traduira par un résultat positif souhaité qui ne se serait pas produit sans traitement. Des traitements avec des scores NNT approchant 1 sont trouvés en comparant des antibiotiques avec un placebo dans le traitement de l’infection à Helicobacter pylori.6 Certains auteurs pensent qu’un score NNT de 3 ou moins indique une intervention valable.6 Ce qui est considéré comme une intervention valable dépend de la définition d’un résultat positif. Si une intervention avec un NNT de 10 peut sauver une vie supplémentaire d’une maladie qui tue des millions de personnes, alors l’intervention semble valoir la peine, bien que le score NNT soit supérieur à 3. Le lecteur doit évaluer les mérites relatifs de l’intervention et ses résultats possibles lors de l’interprétation des scores NNT. Comme pour les résultats d’autres tests statistiques, le résultat observé doit également être pris en compte, mais le NNT fournit des informations qui offrent des informations cliniquement significatives.

S’il est démontré que les scores NNT des traitements sont inférieurs à 3, il peut être utile d’envisager d’instituer un changement de pratique clinique si d’autres facteurs n’indiquent pas le contraire.6 Cependant, la décision de changer de pratique clinique doit être soupesée par rapport au préjudice potentiel — exprimé en NNH — et aux coûts de ce changement et à la façon dont ces facteurs pourraient influer sur l’allocation des ressources en soins de santé en général. À mesure que le score NNT augmente, davantage de ressources sont nécessaires pour obtenir un nouveau résultat positif au cours de la période définie. Lorsque les traitements s’avèrent peu efficaces, des considérations éthiques et financières doivent également être prises en compte, et ici un traitement avec peu de besoins en ressources peut sembler plus attrayant même sans un bon NNT. L’information NNT facilite les décisions concernant les pratiques cliniques appropriées et l’utilisation optimale des ressources disponibles en exprimant les résultats des essais en termes de patients à traiter.

Les contraintes d’une étude dictent également la façon dont le NNT doit être interprété. Dans l’étude de Watt et al.8, seuls les résultats obtenus sur une période de 6 semaines ont été pris en compte. Par conséquent, l’utilisation de l’information NNT dépend de la qualité et de la conception de la recherche. Le NNT fournit des informations cliniquement pertinentes uniquement lorsque des études cliniquement pertinentes sont effectuées.

Conclusion

Le NNT est une méthode de rapport et d’interprétation des résultats des essais cliniques et, à notre avis, fournit des informations sous une forme facilement compréhensible. Le NNT peut être utilisé pour décrire les résultats d’études qui explorent les résultats préventifs du traitement et ceux qui explorent les traitements conçus pour restaurer une fonction normale.