hoitoon tarvittava määrä: fysioterapeuttien tilastollinen määrä

hoitoon tarvittava määrä (NNT) on kliinisten tutkimusten tulosten raportointimenetelmä.1 Hoidon teho määritetään arvioimalla yhden hoidon tulos suhteessa toiseen hoitoon tai kontrolliryhmään, kun ainoa ero ryhmien välillä on kiinnostuksen kohteena oleva interventio. NNT: tä voidaan käyttää myös ilmaisemaan yhden hoidon tuloksen suuruutta suhteessa toiseen. NNT ilmaistaan termeillä, joiden tarkoituksena on auttaa päättämään, onko interventio arvokas kliinisessä käytännössä: niiden potilaiden määrä, jotka on hoidettava ennen terapeuttia, voi olla varma, että yksi potilas parantui, joka ei olisi parantunut ilman interventiota. Esimerkiksi verrattaessa hoitoa X ja hoitoa Y, NNT-pistemäärä 5 hoidolle X osoittaa, että keskimäärin 5 potilaan hoidon jälkeen hoidolla X on saavutettu yksi positiivinen tulos enemmän kuin jos hoitoa Y olisi käytetty. NNT ei kerro kliinikolle, kuka noista 5 potilaasta vastaa, vain että 1 potilas todennäköisesti tekee niin.

NNT: n kuvasi vuonna 1988 laupacis et al,2, ja vaikka sen käyttö on yleistymässä, se ei ole vielä laajalti käytössä. Haku MEDLINE takaisin 1991 käyttäen hakusanoja ” numero tarvitaan hoitoon ”tai” NNT ” tunnistettu 121 lainaukset raportointi NNT tietoja. Näistä lainauksista vain 3 koski fysikaalisen hoidon tuloksia 3–5 ja vain yksi 5 kuvasi NNT: n käyttöä fysioterapeuttien kannalta merkityksellisessä julkaisussa.

NNT: n laskeminen

NNT: n avulla voidaan arvioida eri hoitojen suhteellista tehokkuutta normaalin toimintakyvyn palauttamisessa tai tulevan toimintakyvyn estämisessä. Jos hoito on mahdollisesti haitallinen lopputulos (esim.aivohalvaus, päänsärky, kuolema kohdunkaulan manipulointi), samanlainen laskelma voidaan käyttää osoittamaan potilaiden määrä, jotka on hoidettava vahingoittaa tai jopa johtaa kuolemaan yhden henkilön. Jos tilastoa käytetään tällä tavalla, sitä kutsutaan haitaksi (NNH).2, 6

hoidon tehokkuutta voidaan tehokkaasti tutkia käyttämällä satunnaistettuja kontrollikokeita (rcts). Kun intervention tuloksia tutkitaan RCT—menetelmällä, kontrolliryhmien ja interventioryhmien eri ominaisuudet—sekä tunnetut että tuntemattomat-jaetaan satunnaisesti, lukuun ottamatta interventioryhmää, jota sovelletaan vain yhteen ryhmään. Kun määritetään positiivisten tulosten määrä kussakin ryhmässä, RCT-mallin avulla voidaan laskea interventiosta saatu positiivinen tulos vähentämällä kontrolliryhmässä saatu tulos interventioryhmässä saadusta tuloksesta.

nimittäjän kaksi puoliskoa osoittavat positiivisten tulosten osuuden kussakin ryhmässä erikseen. Kun kontrolliryhmän (tai vaihtoehtoisen hoitoryhmän) onnistuneiden hoitotulosten osuus vähennetään interventioryhmän onnistuneiden hoitotulosten osuudesta, se osoittaa interventioryhmän suhteellisen tehon. Tämä on tulos, jonka voidaan katsoa johtuvan yksinomaan tutkittavasta hoidosta. Jos kontrolliryhmä suoriutui hoitoryhmää paremmin, saadaan negatiivinen arvo, joka osoittaa, että hoito voi olla tehotonta tai haitallista. Nimittäjä osoittaa siis käsittelyn tuloksen. Jotta tätä arvoa voidaan soveltaa kliinisessä tilanteessa, niiden henkilöiden määrä, joita on hoidettava ennen kuin yksi ylimääräinen potilas saa hoitoa, lasketaan jakamalla nimittäjä osoittajaksi 1. Näin ollen NNT on käänteisarvo pelkästään hoidosta johtuvasta tuloksesta. Jos 100% interventioryhmän potilaista reagoi positiivisesti, kun taas kontrolliryhmässä kukaan ei reagoi, NNT=1/1=1, mikä osoittaa, että jokainen hoidettu potilas reagoi interventioon suotuisasti. Kun interventiosta johtuvan positiivisen tuloksen ja kontrolliryhmästä saadun positiivisen tuloksen välinen ero pienenee, NNT kasvaa.

käytämme Wattin ja al8: n hyvin suunniteltua RCT: tä osoittaaksemme NNT: n laskennan. Heidän tutkimuksensa yhtenä tavoitteena oli verrata fysioterapian intervention tulosta collesin murtuman jälkeiseen kotiharjoitusohjelmaan ranne extension range of motion (ROM). Kipsivalun poistamisen jälkeen tehtiin rannemittaus. Tämän jälkeen koehenkilöt satunnaistettiin joko fysioterapiaryhmään (n=9) tai kontrolliryhmään (n=9) käyttäen suljettuja kirjekuoria, jotka kätkivät satunnaisen tehtävän. Kirjekuorien tilaamiseen käytettiin tietokoneella luotua satunnaislukulistaa. Ortopedi tai henkikirjoittaja antoi verrokkiryhmälle kirjallisen harjoitusohjelman, jonka hän suoritti kotona. Fysioterapiaryhmä sai hoitoa hoitavan fysioterapeutin harkinnan mukaan. Hoito sisälsi tyypillisesti aktiivisia harjoituksia kotiohjelmassa, kotineuvontaa ja passiivista nivelten liikekannallepanoa. Verrokkiryhmä ei saanut mitään yksilöllistä fysioterapiaa. Kunkin ryhmän suorittamassa liikunnan määrässä ei ollut eroa ryhmien välillä(t (16)=1, 63, P=.12). Yksi tutkija, joka ei ollut tietoinen kunkin koehenkilön ryhmätehtävästä, mittasi goniometrillä kaikkien koehenkilöiden rannenopeuden ROM-mittauksen. 6 viikon kuluttua ranteen pidennys ROM mitattiin uudelleen.

taulukossa 1 esitetään Watt et al: n tekemän tutkimuksen tulokset rannelaajennuksen ROM-mittauksista.8 ennen interventiota rannelaajennuksen keskiarvo oli 30 astetta fysioterapiaryhmässä ja 28 astetta verrokkiryhmässä. 6 viikon seurantamittauksessa rannenopeuden keskiarvo oli fysioterapiaryhmillä 55,7 astetta ja verrokkiryhmillä 38,3 astetta.

Watt et al8 analysoivat tiedot käyttäen yksihäntäistä varianssianalyysiä (SPANOVA). Fysikaalisen hoidon positiivinen tulos raportoitiin (F=2, 59; df=1, 16; P=.010) (välilehti. 1). Tämän merkittävän tuloksen välitön vaikutus kliiniseen käytäntöön ei ole ilmeinen. Ilmoitetut luvut (F-ja P-arvot) eivät vaikuta arvioihin intervention myönteisen tuloksen suuruudesta. Raportoiduista tuloksista ei käy ilmi positiivisen tuloksen suuruutta tai niiden potilaiden osuutta, jotka hyötyisivät fysioterapiasta liikuntatoimien lisäksi. Raportoidut tulokset osoittavat vain, että fysioterapiaa puoltava tulos on tapahtunut.

Kapandji9 ehdotti, että esijännitys on optimoitu ranteen 40-45 asteen laajennuksessa. Jos siis Watt et al: n tutkimuksen positiiviseksi tulokseksi määritellään yli 45 asteen laajuinen ranne ROM,8, NNT voidaan laskea kaavalla taulukoiden 1 ja 2 tietojen avulla.

tämä laskelma osoittaa NNT: n olevan 2,25, mikä tarkoittaa, että kliinikkojen on hoidettava 9 potilasta Watt et al8: n kuvaamalla tavalla ennen kuin he voivat olla varmoja 4 positiivisen tuloksen saavuttamisesta yli 45 asteen rannelaajennuksessa, jota ei normaalisti saavutettaisi kotiharjoituksilla. Verrattuna yksisirkkaisen SPANOVAN tulokseen NNT tuottaa tuloksia tavalla, joka on suoraan siirrettävissä kliiniseen ympäristöön. Vaikka on hyödyllistä tietää, onko hoito tehokas, sen hyödyllisyys hoitoa tarvitsevien potilaiden määrän kannalta auttaa laskemaan, kuinka paljon odotetut hyödyt tulevat maksamaan sekä taloudellisesti että potilaan hoidon jatkamista koskevien vaatimusten kannalta. Tämä on NNT: n suuri etu.

jos henkilö haluaa muuttaa positiivisen tuloksen määritelmää (esim.rannelaajennuksen kaksinkertaistuminen 6 viikossa), NNT voidaan laskea uudelleen. Taulukossa 3 esitetään, miten positiivisen tuloksen eri määritelmät antavat eri NNT-pisteytyksiä samoista tiedoista. Mielenkiinnon kohteena on viimeisen 2 positiivisen tuloksen tulos taulukossa. Tuloksia verrattaessa 30 astetta suuremman tai yhtä suuren ranteen laajennuksen saavuttaminen tuntuisi helpommalta tavoitteelta kuin ROM: n lisääminen yli 50 astetta. Silti 30 astetta suuremman tai yhtä suuren ranne-laajennuksen saavuttaminen liittyy 3 asteen NNT: hen, kun taas 50 asteen tai useamman ROM: n saavuttaminen liittyy 1,5: n NNT: hen. 3: n NNT kertoo, että enemmän potilaita kontrolliryhmässä saavuttaa positiivisen tuloksen 30 astetta ja siksi enemmän potilaita on hoidettava, jotta voidaan todeta, että yksi ylimääräinen potilas, joka ei olisi saavuttanut tulosta ROM tekemällä harjoituksia yksin. Kun tavoitteena on 50 astetta ROM, fysioterapian intervention hyödyt ovat kuitenkin selvempiä. Tässä on epätodennäköisempää, että verrokkiryhmän koehenkilö saavuttaa tämän tavoitteen, mutta suuri osa koehenkilöistä saavuttaa tämän tavoitteen 6 viikossa, jos heillä on fysioterapia. Vertaa näitä tuloksia positiiviseen tulokseen, joka määritellään kaksinkertaiseksi ROM-arvoksi. Koko otos täytyisi käsitellä fysioterapeutilla ennen kuin yksi ylimääräinen henkilö tuplaisi ROM – arvonsa.

kun SE on tiedossa, ylä-ja alarajat voidaan laskea yhtälöllä 4.11

tämän prosessin avulla voidaan laskea NNT: n CIs Wattin ja al8: n tutkimuksessa. Ylempi NNT-raja on 16,6 ja alempi NNT-raja 1,21. Nämä luotettavuusrajat voidaan tulkita niin, että todellinen NNT saattaa olla jopa 17 tai niinkin alhainen kuin 2. NNT: n käänteisluonteen vuoksi CIs: t eivät ole symmetrisiä piste-estimaatin 2,25 ympärillä.

fysioterapeutit ovat usein kiinnostuneita interventioidensa ennaltaehkäisevästä arvosta, ja NNT: tä voidaan käyttää myös näiden tulosten tulkitsemiseen. Ennaltaehkäisyyn tarkoitettujen toimenpiteiden hyödyllisyys näkyy muiden kuin tapahtumien yleisyydessä tai määrässä. NNT: n laskukaava pysyy samana. NNT: n käyttö tällä tavalla käy ilmi tutkimuksesta, jossa selvitettiin, voiko joustavuuden lisääminen vähentää alaraajojen liikakäyttövammojen määrää armeijan alokkailla.Tutkimuksessa tutkittiin 12 kahta eri armeijakomppaniaa, jotka suorittivat samanaikaisesti jalkaväen peruskoulutusta. Kontrolliryhmä suoritti normaalin harjoittelun, kun taas hoitoryhmällä oli 3 ylimääräistä venyttelykertaa, jotka sisällytettiin heidän viikoittaiseen harjoitusohjelmaansa. Peruskoulutuksen pituus oli 13 viikkoa. Lääkäri, joka ei ollut tietoinen ryhmäjaoista, kirjasi molemmissa ryhmissä 13 viikon koulutuksen aikana oletettavasti liikakäytöstä johtuvien vammojen määrän. Liikakäyttövammoiksi määriteltiin vammat, jotka koostuivat rasitusmurtumista, patellofemoraalisesta kivusta, lihasjännityksistä, jännetulehduksesta, plantaarifaskiitista, säärilastoista ja anteriorisen osaston oireyhtymästä. Tutkimuksen tulokset on koottu taulukossa 4.

NNT 8 osoittaa, että jokaista 8: aa ennalta ehkäisevään venyttelyharjoitukseen osallistuvaa harjoittelijaa kohti 1 harjoittelija esti alaraajan liikakäyttövamman 13 viikon aikana. Tulokset kertovat mahdollisesta hyödystä jalkaväen peruskoulutuksen muuttamisessa.12 alokkaan kuntouttaminen liikakäyttövamman jälkeen maksaisi enemmän kuin 8 alokkaan salliminen tehdä venyttelyharjoituksia 3 kertaa viikossa peruskoulutuksen aikana. Luottamusvälit voidaan laskea myös tätä tutkimusta varten edellä kuvatulla tavalla. Tässä tutkimuksessa ylempi NNT-raja on 33,9 alokasta ja alempi NNT-raja on 4,6 alokasta.

tässä otoksessa verrokkiryhmän 43 alokkaalla oli liikakäyttövammoja. Tämän vuoksi liikakäyttövamman riski on tässä otoksessa 0,29. Hartigin ja Hendersonin tietojen perusteella laskettu NNT-pistemäärä 8, 12 kertoo lukijalle tuloksen,joka on yhdellä kahdeksasta alokkaasta. Se ei kerro, miten 7 muun koehenkilön väliintulo reagoi. Seitsemästä alokkaasta osa saa todennäköisesti” liikakäyttövamman”, kun otetaan huomioon tämän vamman riski peruskoulutuksessa. NNT kuvastaa siis keskimäärin niiden koehenkilöiden määrää, jotka tarvitsevat väliintuloa yhden tapahtuman estämiseksi, mutta NNT ei kerro lukijalle otoksen muiden koehenkilöiden kohtalosta. Koska koehenkilöitä, jotka ylläpitävät haitallista tulosta, ei voida ennustaa etukäteen, kaikki 8 koehenkilöä tarvitsevat interventioita yhden haitallisen tuloksen estämiseksi.

Keskustelu

NNT-pistemäärä 1 tarkoittaa, että joka kerta kun hoitoa käytetään määritellyllä potilasryhmällä, tuloksena on haluttu positiivinen tulos, jota ei olisi tapahtunut ilman hoitoa. Hoidot, joissa NNT-pistemäärä lähestyy 1: tä, löytyvät verrattaessa antibiootteja lumelääkkeeseen Helicobacter pylori-infektion hoidossa.6 jotkut kirjoittajat uskovat, että NNT pisteet 3 tai vähemmän osoittaa kannattavaa interventio.6 Se, mitä pidetään kannattavana puuttumisena, riippuu myönteisen tuloksen määrittelystä. Jos interventio, jossa NNT on 10, voi pelastaa yhden ylimääräisen elämän sairaudelta, joka tappaa miljoonia, interventio näyttäisi kannattavan, vaikka NNT-pistemäärä on suurempi kuin 3. Lukijan on punnittava intervention suhteellisia ansioita ja sen mahdollisia tuloksia tulkitessaan NNT-pisteitä. Kuten muidenkin tilastollisten testien tulokset, myös havaittu tulos on otettava huomioon, mutta NNT tarjoaa tietoa, joka tarjoaa kliinisesti merkityksellisiä oivalluksia.

jos hoitojen NNT-pistemäärä on alle 3, voi olla syytä harkita kliinisen käytännön muuttamista, jos muut tekijät eivät osoita muuta.6 päätöstä muuttaa kliinistä käytäntöä on kuitenkin punnittava suhteessa mahdolliseen haittaan—ilmaistuna NNH: na-ja tämän muutoksen kustannuksiin ja siihen, miten nämä tekijät voisivat vaikuttaa terveydenhuollon resurssien kohdentamiseen yleisesti. Kun NNT: n pistemäärä kasvaa, tarvitaan lisää resursseja yhden uuden positiivisen tuloksen saamiseksi määritellyssä ajassa. Kun hoitojen osoitetaan olevan heikosti tehokkaita, on otettava huomioon myös eettiset ja taloudelliset näkökohdat, ja tässä hoito, jossa on vähän resursseja, saattaa tuntua houkuttelevammalta ilman hyvää NNT: tä. NNT: n tiedot tukevat päätöksiä asianmukaisista kliinisistä käytännöistä ja käytettävissä olevien resurssien optimaalisesta hyödyntämisestä ilmaisemalla tutkimusten tulokset hoidettavien potilaiden osalta.

tutkimuksen rajoitteet määräävät myös, miten NNT: tä tulee tulkita. Watt et al: n tutkimuksessa tarkasteltiin 8 vain 6 viikon aikana saatuja tuloksia. Siksi NNT-tiedon hyödyntäminen riippuu tutkimuksen laadusta ja suunnittelusta. NNT antaa kliinisesti relevanttia tietoa vain, jos kliinisesti relevantteja tutkimuksia tehdään.

johtopäätös

NNT on menetelmä kliinisten tutkimusten tulosten raportoimiseksi ja tulkitsemiseksi, ja mielestämme se tarjoaa tietoa helposti ymmärrettävässä muodossa. NNT: n avulla voidaan kuvata tuloksia tutkimuksista, joissa tutkitaan hoidon ennaltaehkäisevää tulosta ja tutkimuksista, joissa tutkitaan hoitoja, joiden tarkoituksena on palauttaa normaali toiminta.