perioperativ pulmonal Hypertension

adressering af problemet

selvom PH er defineret i form af forhøjet lungetryk, er det vigtigt at erkende, at det forhøjede tryk i sig selv sandsynligvis er meget mindre direkte skadeligt for patienter end den deraf følgende forringelse af det rigtige hjertes evne til at pumpe blod gennem lungecirkulationen. Årvågen perioperativ behandling af patienter med PH er afgørende for at holde dem sikre og kræver en forståelse ikke kun af PH ‘ s patofysiologi, men også af virkningerne af bedøvelsesmidler og ventilation med positivt tryk (PPV).

Ventilation og metaboliske overvejelser

patienter med PH er udsøgt følsomme over for virkningerne af både generel anæstesi og PPV. Det er velkendt, at PPV øger det intrathoraciske tryk og derved reducerer venøs tilbagevenden og reducerer RV-forspænding. Denne effekt kan også ses ved tilsætning af overdreven positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP).

imidlertid, stigninger i intrathoracisk tryk øger også lungearteriets transmurale tryk, hvilket øger RV systolisk transmuralt tryk, RV vægspænding, og RV afterload. Denne dobbelte effekt (dvs.reduktion af forbelastning og stigende efterbelastning) kan føre til en drastisk reduktion i RV ‘ s evne til at pumpe blod gennem lungecirkulationen. PVR er lavest ved funktionel restkapacitet, med lavere volumener, der resulterer i atelektase og hypoksi, og højere volumener, der resulterer i kompression af alveolære kar.

på den anden side er det også vigtigt at undgå oversedating og skabe hypoksi og hypercarbia under spontan ventilation, som begge kan hæve PVR over patientens baseline. Smerter og acidose kan også føre til akutte stigninger i lungetryk, især hos en patient i aktiv fødsel eller en septisk patient med en alvorlig acidose. Alt muligt skal gøres for at minimere disse forværrende faktorer. Genkendelse og behandling af volumenoverbelastning er afgørende; uovervåget væskeudfordringer kan være katastrofale. N2O) kan vasokonstriktere lungecirkulationen og bør undgås.

Perfusion og iltforbrug

patienter med PH lever med et relativt iltunderskud, ikke kun på grund af øget efterspørgsel fra en hypertrofisk ventrikel, men også på grund af nedsat iltforsyning som følge af kompromitteret output. Ligesom en hypertrofisk LV er en hypertrofisk RV især følsom over for nedsat perfusion. Normalt, RV perfunderes i både systole og diastol, men i et hypertrofisk hjerte, der oplever overbelastning af tryk, den mindre trykgradient mellem aortaroden og RV tillader kun perfusion, når trykket inde i RV er lavt—specifikt, under diastol. Dette giver en perfusionssituation svarende til den i LV.

når perfusionstrykket er lavt, kan der hurtigt udvikles en positiv feedbacksløjfe, hvorved den reducerede perfusion fører til fald i funktion og hjerteudgang, hvilket yderligere reducerer perfusionstrykket til RV. Følgelig er optimering af perfusionstryk og begrænsning af myokardisk iltbehov nøgleprincipper for anæstesi for disse patienter.

en svigtende, dilateret RV resulterer også i en dilateret tricuspid annulus, der forårsager valvulær regurgitation. Dette fører i sidste ende til yderligere kompromis med fremadgående strømning. Hypoperfusion af nyrerne fører til nedsat urinproduktion; det resulterer imidlertid også i øget renin-angiotensinaktivitet, natrium-og vandretention og frigivelse af vasopressin, hvilket forværrer volumenstatus og forringer kontraktil effektivitet.

ventrikulær indbyrdes afhængighed

overfladiske myocardiale fibre omslutter både LV og RV, og de to kamre deler et perikardium sammen med en septalvæg. Derfor påvirker ændringer, der påvirker den ene ventrikel, også den anden. I betragtning af vigtigheden af denne ventrikulære indbyrdes afhængighed af RV-funktion, bør der gøres alt for at undgå dråber i SVR og LV afterload.

i et normalt hjerte, RV kontraherer perifert på septalvæggen, hvilket fører til effektiv sammentrækning og god systolisk funktion. Imidlertid, når PAP er forhøjet, og RV er overbelastet, septalvæggen skifter ud i LV, forringe både RV systolisk effektivitet og LV diastolisk funktion. Dette er en af grundene til, at vedligeholdelse af sinusrytme er afgørende for LV-påfyldning. Heldigvis, hvis LV-afterload øges, øges LV-slutdiastolisk tryk (LVEDP), og dette tryk skubber septalvæggen tilbage til midtlinjen, hvilket muliggør effektiv RV-sammentrækning. Phenylephrin eller andre overvejende alfa-agonist midler (f.eks noradrenalin) kan gives til at hjælpe med at opnå dette.

anbefalinger til udførelse af anæstesi

Regional vs generel anæstesi

litteraturen har endnu ikke afklaret, om regional eller generel anæstesi foretrækkes hos patienter med PH. En lille begrænset undersøgelse viste en ubetydelig tendens mod øgede perioperative komplikationer for dem, der gennemgår generel anæstesi. I betragtning af de kendte virkninger af generel anæstesi og PPV kan der anbefales at læne sig mod at bruge regionale eller neuraksiale teknikker, hvis det er muligt. Fordelen, der kan opnås, kan være resultatet af blokade af stigninger i sympatisk tone, som forhindrer eventuelle resulterende stigninger i PVR.

Neuraksial anæstesi skal bruges med forsigtighed, fordi den har potentialet til at forårsage dyb systemisk hypotension, nedsat hjerteperfusion og efterfølgende hæmodynamisk sammenbrud. Følgelig bærer epiduralbedøvelse, der let kan titreres og har en gradvis begyndelse, mindre risiko end en enkelt-skudt subarachnoid blok gør. Det anbefales også, at moderat eller dyb sedation ikke anvendes samtidig med disse teknikker; hypoksi og hypercarbia fra hypoventilation kan drastisk øge PVR og udløse en pulmonal hypertensiv krise.

regionale eller neuraksiale kateterbaserede teknikker har fordelen ved at reducere sympatisk tone gennem fremragende smertekontrol, der strækker sig ind i den postoperative periode uden den respirationsdepression, der kan forekomme med opiater. Antikoagulant terapi, som disse patienter kan modtage, er undertiden den forbudte faktor og skal overvejes ved valget.

generel anæstesi har fordelen ved at tillade kontrol af patientens luftvej, iltning og kulstofniveauer; imidlertid, udbyderen skal være forberedt og årvågen og skal bruge den passende farmakologiske behandling for at minimere PVR.

præoperativ evaluering

en grundig præoperativ evaluering bør udføres for at vurdere sværhedsgraden af sygdomsprocessen med særlig opmærksomhed på funktionel status, comorbide tilstande og den foreslåede procedure. Tilgangen til perioperativ pleje af patienter med PH er ofte en tværfaglig, der inkluderer input fra PH-eksperter, kirurger, intensivister, farmaceuter, og sygeplejepersonale. En omhyggelig vurdering af behovet for operation med fokus på forholdet mellem risiko og fordel i hver enkelt patient er den vanskelige opgave, der falder på denne gruppe af plejere.

en detaljeret historie og en grundig fysisk undersøgelse bør suppleres med en gennemgang af vitale undersøgelser—nemlig EKG, brystradiografi, lungefunktionstest, hjerne natriuretisk peptid (BNP) eller andre markører for hjertesvigt, funktionel vurdering eller stresstest, ekkokardiografi og højre hjertekateterisering. Dyspnø og træthed er uspecifikke symptomer, men angina og synkope er ildevarslende indikatorer for avanceret sygdom. Multimodal vurdering af volumenstatus kan være afgørende for optimering af RV-forspænding.

ekkokardiografi (enten TEE eller transthoracic ekkokardiografi ) kan give et skøn over lungearterietryk og højre hjertefunktion. Det giver indsigt i RV ‘ s funktionelle reserve, dens kompensationsgrad og det forventede behov for inotrop eller pulmonal vasodilatorstøtte. RV funktionelle parametre, såsom tap og RV fraktioneret område ændring, kan være yderst nyttigt til dette formål.

typisk udføres en højre hjertekateterisering hos patienter med svær PH, der gennemgår elektiv kirurgi; dette er guldstandarden til karakterisering af sygdommens sværhedsgrad. En mPAP på 25-40 mm Hg betyder mild sygdom, en mPAP på 40-55 mm Hg betyder moderat sygdom, og en mPAP højere end 55 mm Hg betyder alvorlig sygdom.

evaluering af intrakardiale tryk er også afgørende for at karakterisere virkningerne af trykoverbelastning på højre hjerte og afgøre, om en patient nærmer sig grænserne for kompensation. Typisk er normal RAP lavere end 5 mm Hg, RV systolisk tryk er lavere end 25 mm Hg, og RV diastolisk tryk er lavere end 5 mm Hg. En kombination af høj RAP med reduceret hjerteudgang er mere bekymrende end en ren højde i PAP ville være, fordi den peger mod højre pumpefejl.

Vasoreaktivitet som reaktion på en calciumkanalblokker kan identificere patienter, der vil drage fordel af intraoperativ pulmonal vasodilatation, hvilket almindeligvis opnås ved administration af iNO. En kateterisering af venstre hjerte kan udføres, hvis der er bekymring for mulig alvorlig CAD, venstre side valvulær sygdom, eller unøjagtighed i måling af PAPP.

overvågning

en af de centrale overvejelser i anæstesi for denne patientpopulation er passende overvågning. Patienter, der har alvorlig sygdom eller et dekompenseret klinisk billede, kan ikke behandles effektivt, hvis det udviklende problem ikke genkendes. Til dette formål er standard Asa-anbefalede skærme en forudsætning.

realtidsovervågning af arterielt tryk er nøglen til at opretholde tilstrækkeligt perfusionstryk til RV. Hos enhver patient med moderat eller svær PH er invasiv arteriel overvågning generelt berettiget til alle undtagen de korteste procedurer. Ud over hurtig påvisning af hæmodynamisk forringelse muliggør sådan overvågning analyse af arterielle blodgasværdier for at lette normocarbia og tilstrækkelig iltning. Pulse contour analyse kan tilføje værdifulde oplysninger om volumen lydhørhed og minutvolumen.

et centralt venekateter kan lette måling af CVP, optimering af væskestatus og administration af vasoaktive lægemidler (hvis nødvendigt). Placering af et lungearteriekateter, selvom det er invasivt og af tvivlsom værdi, kan være nyttigt til titrering af terapi for at reducere PAP. Forfatterne går ind for at placere et centralt venekateter i tilfælde, hvor enten sværhedsgraden af PH eller den kirurgiske risiko er større end moderat.

intraoperativ TEE kan være et nyttigt hjælpemiddel til evaluering af RV systolisk funktion i realtid og vurdering af effektiviteten af inotrop terapi. På nuværende tidspunkt er der imidlertid ingen specifikke indikationer for intraoperativ ekkokardiografi i denne indstilling, og der er heller ingen klare retningslinjer for, hvordan det skal udføres. Indsættelse af en sonde skal udføres omhyggeligt og først efter at fordelen er afvejet mod risikoen.

farmakologisk terapi

farmakologiske midler, der anvendes perioperativt til behandling af PH, inkluderer vasodilatorer, inodilatorer, inotroper og vasopressorer (se tabel 1 nedenfor).

tabel 1. Perioperativ farmakologisk terapi til pulmonal Hypertension (åben tabel i et nyt vindue)

intraoperativt, de hæmodynamiske mål er at minimere PVR samtidig opretholde effektiv RV systolisk funktion og et normalt til højt kort for at opretholde perfusion til endeorganer.

følgelig er det valgte inotrope middel typisk dobutamin, som ved doser under 5 liter/kg/min er kendt for at øge kontraktiliteten og mindske PVR. Milrinon, en phosphodiesterase (PDE)-3-hæmmer, har lignende virkninger på inotropi og PVR og kan virke synergistisk med dobutamin; det er dog forbundet med takyfylakse og gives normalt kun i korte perioder. >10 liter / kg / min for dobutamin) opvejer øget hjertefrekvensrelateret iltforbrug generelt fordelene ved øget hjerteproduktion.

Levosimendan er en ny calciumsensibilisator, der indtil videre kun er blevet brugt undersøgelsesmæssigt i USA. Det medfører en stigning i kontraktilitet og en reduktion i PVR uden en betydelig stigning i iltforbruget. Levosimendan er i øjeblikket ikke tilgængelig til klinisk brug i USA, men har vist løfte om at reducere dødeligheden hos patienter med hjertesvigt sammenlignet med dobutamin.

alfa-agonister såsom phenylephrin og vasopressin er afgørende for at øge SVR og hæve perfusionstrykket til RV. Lave doser af vasopressin kan også forårsage en grad af pulmonal vasodilatation, hvilket kan være gavnligt i denne indstilling.

pulmonale vasodilatorer forbedrer fremadgående strømning ved at reducere afterload og manipulere hypoksisk vasokonstriktion. De bør prøves, efter at RV-perfusion og hjerteudgang er optimeret. Kun et lille mindretal af patienter med PH vil reagere på calciumkanalblokkere med vasodilation, og disse midler kan forårsage systemisk hypotension, der fører til hæmodynamisk kompromis. Selvom patienter, der tager calciumkanalblokkere, bør fortsætte med at gøre det perioperativt, anvendes disse midler generelt ikke intraoperativt til akut reduktion af PVR.

PDE – 5-hæmmere, hvoraf sildenafil er prototypen, har vist sig at reducere PVR, forbedre LV diastolisk dysfunktion og forbedre livskvaliteten hos patienter med PH. disse lægemidler er blandt de få med påvist fordel i hvem type II PH, men som med calciumkanalblokkere, intraoperativ brug af denne klasse af lægemidler er minimal.

lægemidler administreret via inhalationsvejen, såsom iloprost (også kendt som prostacyclin) og iNO, har fordelen ved at forbedre mismatch mellem ventilation/perfusion (V/k) ved kun at forårsage vasodilatation i de godt ventilerede områder af lungen. Fordi de har en kort halveringstid og dermed let kan titreres, er de især nyttige i operationsstuen (eller). Iloprost er også tilgængelig i en intravenøs (IV) form (uden for USA), selvom det kan forårsage systemisk hypotension og hæmning af blodpladeaggregering. Rebound PH er en mulighed med pludselig afbrydelse af iNO; gradvis tilbagetrækning anbefales derfor.

undtagelsen fra standardterapi er CTEPH, som har vist sig at være minimalt lydhør over for eksterne mediatorer af pulmonal vasodilatation. I denne situation skal udbydere være særlig opmærksomme på at undgå forstyrrelser, der vil øge pulmonal vaskulær tone, herunder hypoksi, hypercarbia, acidose og smerte. Desuden synes dobutamin, milrinon og iNO at have minimal effekt på PVR, og det er således forfatterens præference at anvende dopamin eller epinephrin til inotrop støtte. Dette undgår at kompromittere kort og hjerteperfusionstryk (især til RV).

postoperativ behandling

selvom akutte ændringer i hæmodynamik er mindre sandsynlige i den postoperative periode, uforudsigelige volumenskift og mange almindeligt anvendte medicin kan stadig forværre en patients PH og udfælde RV-svigt. Som altid er det vigtigt at undgå hypoksi, hypercarbia, acidose og smerte, som alle kan føre til fastspænding af lungevaskulaturen og øge lungearterietrykket.

derfor er det vigtigt, at ekstruberede patienter er i stand til spontant at ventilere på en effektiv måde uden hindring eller bekymring for åndedrætskompromis. Især med en lang sag (>12 timer) eller hos en patient med obstruktiv søvnapnø er der risiko for oversedation, og fortsat intubation skal overvejes nøje, indtil patienten er fuldt opmærksom og i stand til tilstrækkelig ventilation.

behandling af smerter i postanestesi care unit (PACU) involverer typisk opioider. Hos en patient med PH er bekymringen nedsat respirationsdrev som reaktion på hypercarbia og mindre episoder af hypoksi fra hypoventilation. Acetaminophen, ketorolac, injektion af lokalbedøvelse, regionale blokke eller epiduralbedøvelse) kan anvendes. Hvis opioidbrug er uundgåelig, og respiratorisk kompromis er sandsynligt, kan fortsat endotrakeal intubation og mekanisk ventilation i intensivafdelingen (ICU) overvejes, indtil lindring af akut kirurgisk smerte tillader administration af reducerede doser narkotika.

på den ene side kan væskeskift føre til fald i forbelastning og nedsat strømning gennem lungecirkulationen; på den anden side kan de også føre til betydelige stigninger i intravaskulært volumen. Patienter med en positiv væskebalance skal overvåges nøje, og hvis der er bekymring for, at øget intravaskulært volumen kan føre til akut forværring af højre hjertedysfunktion, skal de forblive intuberede og gennemgå passende diurese. Desuden bør enhver inotrope eller vasodilator, der gives intraoperativt, enten fortsættes i den postoperative indstilling, hvis det er nødvendigt eller omhyggeligt tilspidset.