vyhnout se komplikacím: chirurgie pro ischemický priapismus
Úvod
ischemický nebo nízkoprůtok, priapismus patří mezi nejčastější a nejnáročnější urologické mimořádné události. Léčba ischemického priapismu může být matoucí, pokud se stav po počátečních pokusech o léčbu nevyřeší, což vyžaduje stále invazivnější intervence spojené se zvyšující se úrovní rizika. Cílem tohoto komentáře je kondenzovat kariéru zkušeností (TF Lue)v řízení ischemického priapismu do stručného, praktického klinického nástroje pro čtenáře, konkrétně lékaře, kteří poskytují urgentní péči o pacienty s urologií. Popíšeme náš současný algoritmus pro léčbu ischemického priapismu a podrobně popíšeme, jak jsme dospěli k těmto doporučením. Popíšeme také, proč se domníváme, že prezentovaný přístup je nejlepším dostupným přístupem a proč jsme se odvrátili od alternativních metod.
a co je nejdůležitější, náš přístup je založen na třech základních cílech:
- získat rychlé a úplné rozlišení s využitím nejméně invazivního možného zásahu;
- minimalizovat riziko komplikací jak ze samotného stavu, tak z léčby tohoto stavu;
- maximalizovat výsledky pacienta.
existují Peer-reviewed, best-practice guidelines for the treatment of ischemic priapism (1,2), ale randomizované kontrolované studie pravděpodobně nikdy nebudou provedeny, protože priapismus je nouzový stav a časové rozlišení by bylo neproveditelné. Pokyny Americké urologické asociace (AUA), poprvé zveřejněné v roce 2003 a validované v roce 2010, jsou založeny na nejlepších dostupných vědeckých a klinických důkazech kombinovaných s odborným posudkem založeným na zkušenostech (1). Pokyny Evropské urologické asociace (EAU), poprvé zveřejněné v roce 2014, jsou založeny na systematickém přehledu literatury pro nejlepší dostupné důkazy (2). Tyto dokumenty jsou informativní a užitečné, ale oba vynechávají jedno z klíčových doporučení současného Komentáře: periprocedurální antikoagulace (Obrázek 1). Doufáme, že toto doporučení bude důrazně zváženo pro začlenění do další iterace pokynů.
Prodloužený ischemický priapismus způsobuje tělesnou hypoxii, acidózu a nakonec tkáňovou ischemii. K prevenci nekrózy a trvalého poškození nebo ztráty erektilní funkce je nutný okamžitý zásah. Faktory pacienta, včetně rozpaků, nejistoty nebo intoxikace, často vedou ke zpoždění počáteční prezentace léčby. Toto zpoždění může být ještě umocněno zpožděním třídění pohotovostního oddělení, posouzení, a speciální konzultace. Jakmile je stanovena diagnóza ischemického priapismu, zkoušky perorálních látek, jako je terbutalin nebo pseudoefedrin, zavlažování a aspirace fyziologickým roztokem a / nebo opakované injekce alfa-adrenergních látek, mohou ještě více oddálit definitivní léčbu. Kromě toho se ischemický priapismus může po intervenci opakovat, což vyžaduje stupňující se intervence nebo převod do akademické instituce, aby bylo zajištěno úplné řešení. Tento scénář je pro urologa mimořádně frustrující a pro pacienta potenciálně oslabující.
je důležité si uvědomit, že všechny aspekty sexuální medicíny jsou sporné. Urolog by měl být připraven na komplexní a realistickou diskusi o prognóze a možnostech léčby s pacientem a jeho rodinou, pokud je to možné, s přítomnými svědky. Pečlivá dokumentace poradenské diskuse i provedených postupů musí být provedena ve všech případech, aby se chránil urolog, pokud je výsledek špatný.
léčebný algoritmus zaměřený na trvání
v ideálním případě, pokud je dosaženo rychlého rozlišení ischemického priapismu, výsledky pacientů se zlepší. Věříme, že algoritmus léčby zaměřený na dobu trvání je nejrozumnější, fyziologický a přímočarý přístup k tomuto naléhavému stavu (Obrázek 2) (3). Pokud je takový protokol dodržen, urolog může minimalizovat riziko komplikací léčby a maximalizovat výsledky pacientů. Většina případů ischemického priapismu trvajícího méně než 24 hodin dobře reaguje na aspiraci staré krve (ne více než 100 mL) z corpora cavernosa a injekci zředěných alfa-adrenergních látek, přičemž alfa-1 selektivní fenylefrin (v dávce 250-500 µg každých 3-5 minut po dobu až 30 minut) je preferovaným činidlem kvůli nedostatku beta-adrenergních srdečních účinků. U pacientů s trváním kratším než 48 hodin může být většina léčena standardním distálním t-shuntem, přičemž kritickou složkou intervence je před a pooperační antikoagulace (Obrázek 1) (4). U pacientů, kteří trvají déle než 48 hodin, je antikoagulace a t-shunt plus intrakorporální tunelování (5,6) účinné u velké většiny pacientů.
v některých případech refrakterního priapismu může být nutné, aby pacient provedl opakované postupy, aby zajistil úplné rozlišení. Před opakovaným zákrokem by měl být proveden duplexní barevný ultrazvuk, aby se zajistilo, že pacient má priapismus a ne postischemickou hyperemii, která se běžně vyskytuje po delších obdobích ischémie a která může napodobovat neúplné rozlišení priapismu. Pokud má pacient postischemickou hyperemii, duplexní barevný ultrazvuk odhalí vysoký průtok v tělesných tepnách. Pokud má pacient recidivující priapismus, nedojde k průtoku v tělesných tepnách. Pokud ultrazvuk není k dispozici, může být posouzen krevní plyn penisu, ale tato metoda není spolehlivá, protože i při úplném zablokování žilního toku může napětí kyslíku v corpus cavernosa trvat 6-8 hodin.
mimořádné okolnosti mohou vést k extrémně opožděné prezentaci pacienta o pět nebo více dní. Pokud během 5denního (nebo delšího) intervalu nebyl proveden žádný pokus o obnovení průtoku krve penisem, šance na přežití tkáně penisu je malá a konzervativní léčba léky proti bolesti je možnost. Poskytovaná anamnéza však může být nespolehlivá nebo nepřesná, zejména u psychiatrických pacientů nebo intoxikovaných pacientů, a existuje možnost, že priapismus může být „neúplný“, což umožňuje přerušovaný arteriální průtok do korpusů. I po tak dlouhém časovém období by měl být proveden pokus o aspiraci jehly a injekci fenylefrinu, pokud je historie sporná. Pokud ischemická krev rychle vyteče z korpusů a erekce ustoupí o 50% nebo více, je třeba doporučit t-shunt plus tunelování s peri-procedurální antikoagulací, aby byl umožněn nejlepší možný výsledek. Pokud krev pomalu vytéká a penis zůstává tuhý i přes aspiraci a injekci fenylefrinu, existuje jen malá naděje, že pacient znovu získá erektilní funkci. V tomto scénáři se léčba bolesti stává cílem terapie, protože erektilní tkáň není životaschopná. Dvě možnosti léčby jsou samotné zvládání bolesti nebo T-shunt plus tunelování (s periprocedurální antikoagulací), které mohou urychlit řešení bolesti. Pokud je poskytnutá anamnéza pacienta spolehlivá a rigidní priapismus přetrvával déle než 5 dní, je nejlepší volbou samotná léčba bolesti, protože bypassová operace nezmění výsledek pacienta.
důkladná dokumentace před procedurální diskuse (očekávané výsledky, možnosti, rizika a přínosy) s písemným informovaným souhlasem následovaným podrobnými procedurálními nálezy po aspiraci a injekci jsou zásadní u pacientů s prodlouženým ischemickým priapismem. Dokumentace je zvláště důležitá, pokud se pacient rozhodne pro léčbu bolesti sám. Pokud pacient není schopen poskytnout informovaný souhlas, je preferovanou léčebnou cestou podle výše uvedeného algoritmu pro pacienta s nespolehlivou anamnézou.
lékařský management: aspirace a injekce alfa-adrenergního činidla
aspirace nebo pasivní drenáž ischemické krve následovaná injekcí zředěným alfa-adrenergním činidlem by měla být provedena, i když je do laterálního aspektu corpora cavernosum vložena motýlí jehla o průměru 21 nebo větším (obrázek 3). Není neobvyklé, že více mladých zaměstnanců odsává nadměrné množství krve během aspiračního procesu v naději, že dosáhne lepších výsledků. Je důležité připomenout studentům i obyvatelům, že aspirace 100 mL krve postačuje k odstranění acidotické krve ak usnadnění návratu okysličené krve. Aspirace a injekce jsou úspěšné u 90% případů ischemického priapismu s délkou kratší než 24 hodin s úplným obnovením základní erektilní schopnosti.
navíc při provádění injekce alfa-adrenergními látkami je rozumné zajistit, aby byl pacient důkladně informován o podrobnostech postupu a aby byl získán písemný informovaný souhlas. Současně je rozumné získat schválení pro posunovací postupy ve stejném nastavení v případě, že injekce alfa-adrenergního činidla nedokáže vyřešit priapismus. Během postupu injekce se ujistěte, že krevní tlak a srdeční frekvence pacienta jsou monitorovány telemetrií, aby se zjistily změny, jako je hypertenze, reflexní bradykardie, tachykardie nebo arytmie, spojené s intravaskulární injekcí alfa-adrenergních látek. To je zvláště důležité u pacientů se závažným kardiovaskulárním onemocněním. Pacienti mohou hlásit bolesti hlavy, pokud lék dosáhne systémového oběhu.
pokud je doba trvání epizody priapismu delší než 48 hodin, tkáňový edém z nepřítomnosti intrakorporální cirkulace a neschopnost poškozeného hladkého svalstva kavernózního reagovat na léčbu činí intrakavernózní injekci alfa-adrenergních látek marnou. Rozumí se, že většina lékařů by se přesto pokusila o aspiraci a zavlažování, protože se jedná o nejméně invazivní zásah s nejnižším přidruženým procedurálním rizikem. Ve skutečnosti však pokus o aspiraci a zavlažování zpožďuje definitivní léčbu. Náš preferovaný počáteční přístup po 48 hodinách trvání je T-zkrat nebo T-zkrat s tunelováním.
chirurgické techniky
posunovací postupy popsané jako distální (obrázek 4), proximální (obrázek 5) nebo žilní (obrázek 6), kanálová ischemická krev z corpus cavernosa do corpus spongiosum nebo alternativní žilní kanály. Distální shunty umožňují průtok krve z corpus cavernosa do glans penisu a zahrnují zimní (biopsie jehla), Ebbehoj (#11 čepel nůž), T-zkrat (#10 čepel nůž) a Al-Ghorab (vyříznutí distální špičky corpus cavernosum řezem do žaludu). Proximální shunty umožňují průtok krve z proximálních korpusů do spongiosum a zahrnují šarlatány (perineální) a Sacher (penoscrotal) techniky. Žilní shunty umožňují průtok krve z korpusů do žíly a zahrnují Greyhack (safénová žíla) a Barry (dorzální žíla penisu). Pokyny AUA (1) zahrnují popisy zimních (7), Ebbehoj (8), Al-Ghorab, šarlatánů (9) a Grahyacků (10) shuntů. Pokyny EAU (2) zahrnují tyto posunovací postupy kromě t-zkratu (11)a techniky Burnettova tunelování (6).
T-zkrat a tělesné tunelování
Transgranulární t-zkrat (Obrázek 7) je jediným chirurgickým posunovacím postupem v našem léčebném algoritmu, protože je to nejúčinnější a nejúčinnější metoda a má nejmenší přidružená chirurgická rizika. Tato technika se snadno naučí, protože anatomie je známá všem urologům a lékařům na pohotovosti. Postup může být prováděn v lokální anestezii na klinice nebo ER nebo na operačním sále se sedací a lokální anestezií nebo celkovou anestezií, v závislosti na preferencích pacienta a chirurga. Je důležité získat písemný informovaný souhlas před provedením jakéhokoli postupu priapismu s důrazem na rizika erektilní dysfunkce (ED), změny v pocitu penisu, glanulární hypestézie, špatná kosmeze chirurgického řezu a riziko nutnosti opakovaných postupů.
popis postupu t-zkratu a tunelování
pokud je zkrat považován za nezbytný, provede se zpočátku ve většině případů jednostranný-T zkrat. Pro provedení postupu jsou tuhé distální špičky korpusů prohmatány ochablými žaluďmi. Lidokain 1% nebo bupivakain 0.25% se injektuje subkutánně do glans penisu a obvodově do spodní části penisu. 10-lopatkový skalpel je umístěn svisle rovnoběžně s meatus penisu, vložen žaluďem do distální špičky corpus cavernosum, a postupoval do korpusu, dokud náboj čepele není na úrovni kůže. Ostrá hrana čepele se pak otočí o 90 stupňů bočně a stáhne se žaluďem (12). Po počátečním řezu, obvykle dochází k okamžitému návratu hojné temné krve. Ischemická krev je exprimována ručně až do návratu jasně červené krve, což naznačuje, že tok okysličené krve byl obnoven. Tento postup by měl vést k okamžité detumescenci, takže kontralaterální distální tělesný hrot již není hmatatelný. K tomu dochází, protože korpusy jsou v kontinuitě, spojeny přes neúplné středové přepážky. Dále je rána žaluďů uzavřena běžícím blokovacím vstřebatelným stehem, jako je chromická střeva 4-0 nebo 5-0. Stehy by měly být umístěny povrchně, aby nedošlo k uzavření zkratu hluboce umístěnými stehy. Přerušené stehy nejsou ideální, protože žaluď má bohatý přísun krve a krvácení může přetrvávat. Pacient je pozorován po dobu 15 minut. Pokud se priapismus opakuje, měl by být postup T-zkratu proveden na kontralaterální straně.
na druhé straně, pokud tmavá ischemická krev pomalu odtéká a penis zůstává částečně vzpřímený po expresi ischemické krve (v důsledku závažného edému intrakavernózní tkáně), mělo by být provedeno bilaterální transgranulární intrakorporální tunelování přes glans řezy (Obrázek 8). 20-22 francouzský (přibližně 7 mm) přímý dilatátor močové trubice (ženské zvuky) by měl být postupován pomalu, rovnoběžně s dlouhou osou penisu a mírně nakloněn bočně, aby se minimalizovalo riziko poranění močové trubice. Zvuk by měl být veden přes kavernózní tkáň k základně penisu. Tento postup vytváří velký tunel umožňující účinnější evakuaci staré krve a průchod arteriální krve do distálního penisu, aby byl zkrat otevřený (13). Dále je ischemická krev ručně exprimována z místa řezu(míst), dokud není vidět jasně červená krev. Nakonec jsou řezy uzavřeny povrchovým blokováním 4-0 nebo 5-0 chromickým střevem.
po 15 minutách by měl být pacient přehodnocen, aby se zajistilo, že priapismus ustoupil. U epizod trvajících déle než 48 hodin je typické pozorovat postischemickou hyperemii, stav, ve kterém je penilní hřídel pevná z lokálního edému navzdory evakuaci zachycené ischemické krve z korpusů. Pokud pacient hlásí rozlišení konstantní tupé bolesti v penisu a pokud je penis dostatečně měkký, že hřídel při stlačení odsazuje 1-1, 5 cm, je zkrat považován za patent a nejsou nutné žádné další postupy. V případě pochybností by měl být proveden barevný duplexní ultrazvuk (nikoli intrakavernózní krevní plyny), jak je popsáno výše. Přítomnost toku v kavernózní tepně naznačuje, že zkrat je otevřený a tumescence je způsobena postischemickou hyperemií a edémem tkáně; není nutný žádný další zásah. Pokud se penis vrátí do tuhého stavu bez průtoku v kavernózní tepně, měl by se postup tunelování opakovat bilaterálně stejnými glanulárními řezy (14). Pomocí tohoto algoritmu, neměli jsme výskyt, ve kterém byl vyžadován „tradiční“ postup proximálního posunu, protože tělesné tunelování v podstatě vytváří proximální zkrat.
po dokončení postupu jsou řezy žaludu uzavřeny, jak je popsáno výše, a potaženy antibiotickou mastí po dobu 5 dnů. Neměl by být aplikován žádný kompresní obvaz, protože tyto obvazy mají tendenci se postupně zpřísňovat a mohou vést ke stlačení hřbetní žíly a / nebo corpus spongiosum, čímž se uzavře zkrat. Tyto obvazy mohou také způsobit ischemii, pokud jsou aplikovány příliš těsně.
komplikace během a po posunovacích procedurách
komplikace distálního zkratu
po vytvoření korpoglanulárního (distálního) zkratu se očekává větší než normální objem arteriálního přítoku do corpora cavernosa. Tato reaktivní postischemická hyperémie, která může trvat hodiny až dny, vyžaduje velký kalibrový zkrat k pohybu velkého objemu přítoku. Pokud je zkrat malý, intrakavernózní tlak vzroste a stlačí okolní tkáň, brání zkratu a vede k opakovanému priapismu. Malý zkrat, například vytvořený skalpelem #11 (Ebbehoj shunt) nebo biopsickou jehlou (zimní zkrat), se může spontánně uzavřít kvůli malému kalibru. Pro vytvoření t-zkratu se doporučuje, aby byl nůž #10 použit a otočen o 90 stupňů bočně, protože je stažen, aby se maximalizovala velikost zkratu. Kromě toho, když je krev vystavena kolagenu vyříznuté tunica albuginea, začíná koagulační kaskáda a zkrat se může srážet, pokud pacient není na antikoagulační terapii před a po vytvoření zkratu.
selhání t-zkratu vytvořeného pomocí čepele # 10 může být způsobeno silným lokálním otokem tkáně, který brání toku přes zkrat. To se stává méně často, protože jsme začali běžně léčit antiagregačními látkami. V případech refrakterního priapismu, kde selhal počáteční # 10 blade t-shunt s tunelováním, opakovaný #10-blade T-shunt s tunelováním byl úspěšný po antikoagulaci pacienta.
dalším rizikem spojeným s distálními shunty Al-Ghorabu je poškození větví hřbetního nervu nebo hřbetních tepen během glanulárního řezu. To může vést k necitlivosti žaludu nebo nekróze.
komplikace proximálního zkratu
proximální shunty vypouštějí krev z proximálního corpus cavernosum do proximálního corpus spongiosum a uretrální baňky buď perineálním řezem (šarlatány) nebo penoscrotálním (Sacherovým) řezem. Tyto zkratů jsou zbytečně složité předlisku, jsou časově náročné, a nesou zvýšené procesní rizika. Distální t-zkrat s tunelováním, jak je popsáno výše, nahradil potřebu provádět tyto shunty úplně. Anatomicky je houba močové trubice penisu velmi tenká ve srovnání s houbou na úrovni bulbární močové trubice. Pokud je zkrat vytvořen penoscrotálním řezem, tenká vrstva přítomné spongiosální tkáně není dostatečná k odtoku kavernosum a zvyšuje riziko poranění močové trubice. Kavernositida, kaverno-uretrálně-kožní píštěl, úplná okluze močové trubice a hluboká kavernosální fibróza se mohou objevit, když je proximální zkrat prováděn příliš distálně. Protože distální t-zkrat s tunelováním je jednoduchá, vysoce účinná technika, není třeba proximální posunovací postupy.
komplikace žilního zkratu
vytvoření žilního zkratu vyžaduje odborné mikrochirurgické dovednosti. V případě zkratu safénové žíly (Greyhack) je pro disekci safénové žíly nutný druhý řez, který zvyšuje perioperační a pooperační morbiditu a zvyšuje riziko pooperačních komplikací rány. Cesta zkratu je také meandrující a může vést ke špatnému odtoku štěpem. Je také možné, že pacient může v budoucnu potřebovat safénovou žílu pro operaci bypassu koronární arterie.
štěp hřbetní žíly (Barry) je přímější štěp, který nevyžaduje druhý řez. Tyto postupy vyžadují degloving penisu nebo řez penisu a řez do tunica albuginea hřídele, které nesou riziko komplikací hojení ran a ztráty pocitu, zejména pokud pacient podstoupil předchozí operaci penisu. V krátkodobém horizontu je také možné, že pacient může svůj štěp uzavřít sraženinou, v takovém případě by byl nutný jiný postup. Z dlouhodobého hlediska je možné, že štěp může zůstat pacientem, v takovém případě by byl nutný chirurgický zákrok pro ligaci zkratu, aby se zabránilo erektilní dysfunkci.
pooperační léčba
po každém posunu by měl pacient pokračovat v antikoagulační léčbě aspirinem 81 mg a klopidogrelem 75 mg ústy denně po dobu 5 dnů. Tím se zajistí, že chirurgicky vytvořený zkrat zůstane patent umožňující pokračující cirkulaci krve z corpus cavernosa do corpus spongiosum. Po 5 dnech postischemická hyperémie obvykle ustoupila a je rozumné ukončit léčbu antiagregačními látkami, aby se zkrat okamžitě uzavřel. Pokud zkrat zůstane patentovaný za požadovaným časovým rámcem, je možné, že zkrat zraje do píštěle, která způsobuje trvalé ED. Tato situace může vyžadovat chirurgický zákrok k uzavření píštěle a obnovení erektilní funkce.
post-shunt hyperemie
v mnoha případech ischemického priapismu, který trvá déle než 24 hodin, post-shunt semi-tumescence přetrvává i po úspěšném posunu. To je výsledek reaktivní hyperémie v reakci na rozšířený hypoxický a acidotický stav. Tento stav je obecně bezbolestný a může pokračovat, pokud zkrat zůstane otevřený. Jakmile hyperemický stav ustoupí, normální stav s minimálním průtokem ochablého penisu nebude schopen udržet zkrat otevřený, což ve většině případů vede ke spontánnímu uzavření.
ED
v pokynech AUA je na základě odborného konsensu uvedena míra ED jako <25% pro distální shunty a 50% pro proximální shunty (1). Podle našich zkušeností byl T-shunt plus perioperační antikoagulace velmi úspěšný při zvrácení ischemického priapismu a zachování erektilní funkce. Pokud epizoda priapismu trvala méně než 48 hodin, je trvalé ED v důsledku toho nepravděpodobné. I když epizoda trvala déle než 48 hodin, pokud byly během tohoto časového období provedeny intervence k dočasnému obnovení cirkulace penisu(opakovaná aspirace/zavlažování, zkrat atd.), „nejdelší doba bez zásahu“ by měla být použita k odhadu možnosti ED pro účely poradenství pro pacienty. Máme několik pacientů, kteří měli 5 až 11 dní trvání priapismu, ale podstoupili opakovanou aspiraci a injekci adrenergního činidla místními urology. Erektilní funkce byla plně obnovena 2-3 měsíce po úspěšném t-zkratu plus perioperační antikoagulace, protože skutečné ischemické období bylo přerušeno obdobími obnoveného toku penisu.
byla navržena časná implantace penilní protézy
včasná implantace tvárné protézy s možností pozdějšího umístění nafukovací protézy (15,16). Hypotetickou výhodou tohoto přístupu je vyloučení zjizvených fibrotických korpusů v době implantace,což může vést k vyššímu riziku chirurgických komplikací, jako je proximální perforace nebo poškození močové trubice v důsledku obtíží s distální dilatací, kromě ztráty délky penisu a obvodu. Podle našich klinických zkušeností s t-shunt + perioperační antikoagulací není neobvyklé, že mladší pacienti obnovují různé stupně erektilní funkce, i když trvání ischemického priapismu bylo delší než 48 hodin. Tito pacienti mohou ke zvýšení funkce potřebovat perorální inhibitory PDE5 nebo intrakavernosální injekci vazoaktivních látek. Těžké nebo úplné ED po epizodě priapismu bude patrné během několika týdnů od epizody, a rozhodnutí o umístění nafukovací nebo tvárné penilní protézy může být provedeno v té době bez významné fibrózy penisu nebo ztráty délky a obvodu penisu.
v případech refrakterního priapismu, kdy selhal primární pokus o posun, je možné, že umístění tvárné protézy může vést k distální erozi zařízení v závislosti na velikosti defektu tuniky. To by byla katastrofa jak pro pacienta, tak pro urologa.
shrnutí
po algoritmu založeném na délce a fyziologii zjednodušuje léčbu tohoto zmateného stavu a maximalizuje výsledky pro pacienty. Doufáme, že současná diskuse o našem léčebném algoritmu a chybách, které jsme zažili, poskytnou urologům důvěru v léčbu ischemického priapismu.
Potvrzení
Žádné.
poznámka pod čarou
střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.
Write a Reply or Comment