Puestow procedura

Roux-en-Y laterální pancreaticojejunostomy (Puestow procedura)

expozice pro Puestow postup je obvykle prostřednictvím midline laparotomie. Peritoneální výstelka bočně přiléhající k druhé části dvanáctníku je vyříznuta spolu s jaterním ohybem pravého tlustého střeva. Kocherův manévr mobilizuje hlavu pankreatu vývojem retroperitoneální roviny podél bočních a zadních hranic dvanáctníku elektrokauterizací a tupou disekcí. Třetí část dvanáctníku je uvolněna ze základny příčného mezokolonu. Přístup k menšímu vaku je získán prostřednictvím gastrocolic omentum. Gastroduodenální tepna (GDA) je identifikována na svém původu ve společné jaterní tepně a může být podvázána stehem, aby se zabránilo krvácení z nadřazené pankreaticoduodenální arkády, zatímco odkrývá hřbetní pankreatický kanál fibrosed pankreatické hlavy.

přední část pankreatu je vyšetřena, aby se potvrdila absence dominantních masových lézí podezřelých pro maligní transformaci, podle potřeby pomocí biopsie a hodnocení zmrazené sekce. Dilatační hlavní kanál může být často identifikován palpací přes přední povrch pankreatického těla, kde může být snadno potvrzen aspirací jemné jehly. Intraoperační ultrazvuk lze také použít k lokalizaci dilatačního hlavního pankreatického kanálu. Elektrokauterizace se pak používá k podélnému řezu hlavního pankreatického kanálu. Ductotomie by se měla mediálně rozšířit na pankreatickou hlavu, kde GDA / superior pancreaticoduodenal tepna prochází pankreasem a bočně co nejblíže ke konci ocasu, aby se zajistilo, že celý kanál je nestřešený.

pro konstrukci rouxova jejunálního potrubí je jejunum rozděleno lineární stabilitou asi 15-30 cm od vazu Treitzu na vhodné mezojejunální pasáži. Distální staple linka je obrácená a oversewn. Minimálně 50 cm po proudu od rozděleného jejuna je střevní kontinuita stanovena jejunojejunostomií ze strany na stranu pomocí techniky sešité nebo sešité. Rouxova končetina je vedena příčným mezokolonem typicky vlevo od středních kolikových cév. Končetina by měla umožnit alespoň 40 cm zaniklé střevní délky mezi anastomózou pankreatu a jejunojejunostomií, aby se zabránilo refluxu enterického obsahu do pankreatického kanálu. Laterální jejunostomie se pak vytvoří podél antimesenterické hranice a opatrně se prodlouží tak, aby odpovídala délce pankreatické duktotomie. Anastomóza mezi jejunostomií a slinivkou břišní je sešita běžícím vstřebatelným stehem s kousnutím plné tloušťky přes jejunum a kousnutím částečné tloušťky přes pankreatickou kapsli a fibrotický pankreas, zasahující do epitelu pankreatického kanálu, jak je to možné. Další stehy jsou umístěny, aby se zabránilo angulaci anastomózy nebo herniace mezokolonem.

laparoskopická laterální pankreatikojejunostomie byla poprvé popsána na konci 90.let. 68 nedávno byla provedena robotická asistovaná pankreatikojejunostomie. Jedna prospektivní studie porovnávající 7 robotické laterální pankreatickéojejunostomie s 19 otevřenými případy prokázala, že robotické případy a srovnatelná morbidita a snížený medián pobytu v nemocnici o 2 dny.69 k dnešnímu dni neexistují žádné randomizované studie srovnávající otevřené s robotickou laterální pankreatikojejunostomií a neexistují žádná jasná kritéria, která by byla pro tuto techniku nejvhodnější.

laterální pankreatickojejunostomie je obecně úspěšná u vhodně vybraných pacientů s dilatovaným hlavním pankreatickým kanálem a nedostatkem zánětlivé hmoty v hlavě pankreatu. Ve většině sérií má až 90% pacientů okamžitou úlevu od bolesti po zotavení z operace a asi 60% -80% má dlouhodobou úlevu od bolesti.70, 71 hlavní příčinou selhání dosažení dlouhodobé úlevy od bolesti je často přičítáno neúplně léčenému onemocnění v hlavě pankreatu, ale dopad patologické nociceptivní nervové remodelace v důsledku chronického zánětu a dlouhodobé závislosti na opioidech je pravděpodobně nedoceněn. Není známo, zda je nutné zcela řešit pankreatické potrubí kámen zátěž. Kameny zasažené do hlavy pankreatu mohou být řešeny intraoperační elektrohydraulickou litotrypsií a duktoskopií pomocí flexibilního choledochoskopu dolů pankreatickým kanálem přes ampulku.66 rozsáhlé kalcifikační změny v hlavě slinivky břišní mohou být indikací pro výběr kombinovaného drenážně-resekčního postupu, jak je popsáno níže.